Медицина. 2. Хірургія

К. мед. н. Шипитяк Є.Г.

Дрогобицький державний педагогічний університет

імені Івана Франка, кафедра анатомії, фізіології та валеології;

Дрогобицька міська лікарня № 3

Радикальне видалення десмоїду з одномоментною пластикою дефекту передньої черевної стінки

Десмоїдні пухлини черевної стінки – рідкісне захворювання, частіше зустрічається у жінок. Новоутвори частіше виходять з апоневрозу прямих м’язів живота, мають сполучнотканинне походження, володіють здатністю до інвазивного росту, не метастазують, але схильні до рецидивів. Видалення таких пухлин повинно супроводжуватися широким їх висіченням в межах здорових тканин, як при злоякісних новоутвореннях. В результаті утворюється великий дефект передньої черевної стінки, для ліквідації якого запропоновано багато методик. При малих дефектах, що виникають при видаленні пухлини, ряд хірургів застосовують пластику власними тканинами. При великих дефектах частіше використовують аллопластику, заміщаючи дефект м’язево-апоневротичної частини передньої черевної стінки аллотрансплантатом (із дакрона, лавсана і т.д.). Радикальність цих втручань багато в чому пов’язана з поширенням пухлини і проростанням різних шарів черевної стінки і прилеглих органів.

Таким чином, при діагностиці десмоїдних пухлин і виборі хірургічної тактики виникають значні труднощі.

Ми володіємо спостереженням успішного хірургічного лікування десмоїдних пухлин черевної стінки.

Хвора К., 34 роки, поступила в стаціонар 10.11.2010 року зі скаргами на наявність пухлинного утвору в надлобковій і лівій здухвинній ділянці. Вважає себе хворою з грудня 2009 року, коли вперше виявила в себе пухлину в нижній частині живота. При зверненні на амбулаторний прийом нами була виконана пункційна біопсія і встановлено діагноз десмоїда передньої черевної стінки і хвору направлено на хірургічне лікування.

Об’єктивно: хвора правильної тілобудови, задовільного відживлення. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки нормального окрасу. Життєвоважливі органи і системи в межах норми. Периферичні лімфовузли не пальпуються. Живіт м’ягкий, асиметричний за рахунок наявності пухлинного утвору в надлобковій і лівій здухвинній ділянках. Пухлина округлої форми, щільна, з гладкою поверхнею. Шкіра над нею не змінена. При пальпації пухлина болюча, нерухома, фіксована до лобкової кістки, розміром 18,0 х 16,0 сантиметрів.

По даних рентгенологічного дослідження органи грудної клітки в нормі, сечовий міхур і сечоводи з пухлиною не зв’язані.

На комп’ютерній томографії в ділянці малого тазу і в лівій гіпогастральній ділянці, дещо вище лонного зчленування виявлено об’ємний утвір овальної форми, з чіткими рівними контурами, гомогенний і щільний. Вказаний утвір не зв’язаний з органами малого тазу. Інтимно припаяний до лобкової кістки зліва. В органах черевної порожнини патологічних змін не виявлено. Клінічний діагноз: десмоїдна пухлина передньої черевної стінки.

24.11.2010 р. хвора прооперована. Після розтину пара ректально зліва від пупка шкіри і підлеглих тканин над пухлиною встановлено, що остання виходить із апоневрозу лівого прямого м’язу живота, частково правий прямий і пірамідальний м’язи.

Нижній полюс пухлини розміщений над лобком і інтимно спаяний з ним. Після видалення пухлини в ділянці верхнього її полюсу виявлено, що внизу пухлина проростає надкісницю горизонтальної гілки лівої лобкової кістки. Дальше вона розповсюджується в сторону привідних м’язів лівого стегна. Пухлину видалено одним блоком з прилеглими до неї м’язево-апоневротичними тканинами, надкісницею лобкової кістки і прилеглими групами лімфатичних вузлів. Видалення пухлини виконано в межах здорових тканин позаочеревинно. Утворений м’язово-апоневротичний дефект передньої черевної стінки близько 280 см² ліквідовано за рахунок часткового вшивання країв рани в верхніх відділах на протязі 5-7 см. Окремими вузловими швами відновлені ділянки місцями збереженого апоневрозу прямих м’язів живота. Дефект, що залишився, ліквідували підшиванням до країв рани і до очеревини ліофілізованої гомотканини твердої мозкової оболонки (розміром 19,0 х 16,0 см). Останню закріпили сітчастим лавсановим протезом розміром 28.0 х 24.0 см, підшитим до м’язів, апоневротичних утворень черевної стінки і надкісниці задньої поверхні лобкової кістки. Для усунення флотації сітчастий протез на всьому протязі підшитий до твердої мозкової оболонки. Операція завершилась дренуванням підшкірної порожнини і зашиванням шкіри наглухо. При гістологічному дослідженні видаленого препарату клінічний діагноз підтвердився.

Післяопераційний період протікав гладко. Фізіологічні відправлення нормалізувались на 3-4 добу. До цього часу хворій дозволено вставати і ходити. Дренажі видалено на 5 добу.

В наступні дні ексудат підшкірної порожнини евакуювали щоденними пункціями. При кожній пункції отримували від 20 до 45 мм серозної рідини. Маніпуляція завершувалась промиванням порожнини розчинами антисептиків (хлоргексидин, діоксидин). На 8-9 добу в надлобковій ділянці післяопераційного рубця на протязі 3,5-4,0 см виник краєвий некроз шкіри. На 10-й день на ділянку рани призначено кварц, а потім використовували пов’язки з маззю „Левоміколь”. Некротизовану тканину висікли після початку лізису в межах зубрової тканини. Проведенелікування запобігло нагноєнню рани, появились грануляції і краєва епітеалізація. 4.01.11 р. виконано вшивання шкірної рани.

Заживлення первинним натягом. Після зняття швів обмежених рухів не відмічалось, косметичний ефект хороший.

Хвора в задовільному стані виписана під спостереження онкохірурга на амбулаторне лікування.

Дане спостереження цікаве тим, що розкриває можливості комп’ютерної томографії, яка дозволяє отримати інформацію про локалізацію і розміри пухлини, ступінь втягнення в процес черевної стінки, зв’язок пухлини з прилеглими органами; підтверджує можливість виконання подібних операцій в межах здорових тканин з одномоментним відновленням передньої черевної стінки незалежно від розміру десмоїдної пухлини. Доказано, що поєднання двох різнорідних за походженням, але функціонально доповнюючих один одного матеріалів дозволяє замінити видалений м’язево-апоневротичний шар черевної стінки. Раціональне ведення рани при розвитку місцевих ускладнень дає можливість досягти повного загоєння, запобігає відторгненню протеза навіть при його оголенні.

Запропонована методика пластики дефекту черевної стінки дає хороший косметичний ефект і зберігає працездатність пацієнта.