Негрей В.Ф., Чернявский В.В., Куклин А.Г., Зайцев С.В., Красник А.Ф.,

Базыржапов А.Д.

ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей», МУЗ КБ № 1 г. Иркутск.

Осложнения аневризм брюшной аорты

Актуальность: Одним из морфологических проявлений атеросклероза аорты и крупных магистральных артерий является их аневризматическое расширение. Частота аневризм брюшной аорты (АБА) выявляется у 3.2% взрослого населения во время ультразвукового исследования (УЗИ). У 5% больных ишемической болезнью сердца (ИБС), и у 10% - с заболеванием периферических артерий конечностей Сопутствующие, АБА, окклюзионные локализации, их циркуляторные последствия в зоне коронарных, мозговых и периферических артерий в конечном итоге определяют судьбу пациента после операции АБА. Одной из частых причин неблагоприятного течения АБА является её осложнения, в виде компрессионных или гемодинамических проявлений.

Цель исследования: изучить возможность инструментальных методов диагностики проявлений и осложнений АБА и их хирургического лечения, выполненных в клинике кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии. Наметив, таким образом, меры профилактики возможных до и после операционных осложнений.

Материал и методы. В период с 1972 по 2010 гг. наблюдалось 482 больных АБА в возрасте от 55 до 83 года. Проводился комплекс обще клинических и по мере внедрения в практику инструментальных методов (УЗДГ, дуплексное сканирование, контрастное МРТ и КТ, спиральная томография, ЭхоКГ, лабораторные исследования). Соотношение женщин и мужчин было 1:5,5. Из них не осложненные аневризмы составили 288 случаев (60%).

Сопутствующая патология АБА отмечена у всех пациентов. Артериальная гипертензия – 217 (45%), ИБС - 241 (50%). Хронические заболевания легких – 163( 34%), болени почек -115 (24%), язвенная болезнь желудка и 12п. кишки - 28 (6%), хроническая ишемия органов брюшной полости 56 (12%). Окклюзионно-стенотические поражения ветвей дуги аорты выявлены у 48 больных (10%), поражение нижней брыжеечной артерии у 197 больных (41%), артерии конечностей –144 (30%).

194 больных (40%) были с осложненными формами АБА, в виде угрозы или свершившегося разрыва аневризмы.

Следует заметить, что наибольший процент осложненных форм АБА приходится на первые этапы работы до появления массовой возможности УЗ исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Последние годы количество больных с осложненными проявлениями АБА несколько уменьшилось до 30%. Однако и это количество больных надо считать достаточно большим.

Из группы осложненных АБА 29 % (56) составили пациенты с угрозой разрыва АБА.

У них доминировали внезапно появившаяся боль в животе и поясничной области, наличие напряженного пульсирующего образования в мезогастральной области. Как правило, интенсивность болевого синдрома при этом не постоянна и может нарастать при повышении АД. При УЗИ выявляется участок истончение стенки (27 наблюдений) , дислокация тромботических масс полости АБА (34 случая).

Основная локализация АБА были П тип – 320 случаев, Ш-1У типы –150, 1 тип – 7, торакоабдоминальная – 12 случаев. .

Разрыв АБА в 92% проявлялся забрюшинной гематомой, желудочно-кишечным (5%) или внутрибрюшным кровотечением (3%). Протекать он может и почти бессимптомно (редко), и бурно, сопровождается коллапсом, болевыми ощущениями различной локализации и интенсивности. Наблюдающие симптомы скрытого кровотечения при полном разрыве АБА в 81% проявлялись рецидивирующим коллапсом и усилением болевого абдоминального синдрома.

Задержка с операцией у этой категории больных, как показал опыт, не допустима. 40% аневризм являются случайной находкой при клиническом, УЗИ или рентгенологическом исследовании. Разнообразие сопутствующей патологии у больных АБА является значительным препятствием получения сколько-нибудь положительных результатов выживания в хирургии осложненных аневризм.  

  Отчетливая клиническая симптоматика АБА появляется при значительных размерах аневризмы. Она обусловлена сдавлением органов и структур, прилежащих к аорте.А также возникающими циркуляторными нарушениеми их функции (почек, желудочно-кишечного тракта, спинного мозга, органов малого таза, нижних конечностей). Нередко диагноз устанавливают лишь после разрыва аневризмы. Кроме этого у больных АБА могут наблюдаться другие осложнения в виде урологических симптомов (до 30%), нарушения мезентериального кровообращения (до 60%), спинальная ишемия (4%), эмболическая ишемия нижних конечностей (10 %). Сроки поступления после начала разрыва наших больных в 78% составили от 4 до 24 часов.

Диагноз АБА основывался на данных клинического обследования (пульсирующая опухоль иногда слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз стенки аневризматического мешка), ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской (или спиральной) томографии. . В последние годы диагностика АБА не вызывает каких либо затруднений. Это стало возможно при накоплении опыта и широком использовании УЗИ, КТ и спиральной томографии.

Больному с бессимптомным течением при аневризмах брюшной части аорты диаметром более 40 мм необходимо плановое оперативное лечение. Риск оперативного вмешательства значительно ниже частоты фатальных исходов при разрыве АБА, поэтому противопоказания к хирургическому лечению всегда относительны Хирургическое лечение как основной метод лечения АБА предусматривает комбинированное обезболивание, отработанную технику оперативного вмешательства, полноценную послеоперационную реабилитацию с профилактикой возможных осложнений. .

При разрывах аневризмы из 190 случаев было оперировано 155 больных, умерло после операции 112 (72,3%), 35 больных погибли без операции. Операция была не возможна в связи с декомпенсированным геморрагическим шоком, сердечной и другой полиорганной недостаточностью не поддающихся коррекции. Эти факторы риска на момент поступления пациента оказались почти не управляемы. Учитывая исходы лечения, можно предполагать что у пациентов исчерпан биологический ресурс жизнедеятельности

В группе симптомных АБА из 279 хирургическое лечение выполнено 246 больным, умерло 16 (6.5%). Последние четыре года летальности после плановых операций АБА не отмечено.

Снижению смертности способствуют раннее выявление аневризм и выполнение оперативного вмешательства до возникновения разрыва и других осложнений заболевания. Хирургическое лечение разрывов АБА, не смотря на развитие технологий, как проблемная ситуация не имеет тенденции к улучшению результатов. Из факторов риска разрыва АБА по данным А.А. Спиридонова с соавтор. (2000) и др. преобладают её размеры, динамика роста аневризмы, болевой синдром и курение.

Выводы:

1. Больные с угрозой и разрывом АБА подлежат экстренной операции с обязательным применением аппаратной реинфузии крови. 2.Единственный путь улучшения ситуации – плановое хирургическое лечение больных, не осложненных АБА. Летальность после этих операций в течение 4 –х лет отсутствует..

3.Внедрение технологических вмешательств эндопротезирования области АБА является перспективой оказания помощи более тяжелым соматическим больным.