Распространенность
симптомов и клинических признаков хронической сердечной недостаточности у
моряков, их динамика во время длительных рейсов и факторы риска, влияющие на их
развитие
Камалутдинов С.Р., Попов В.В.
Актуальность.
Сердечно-сосудистая патология (ССП) прочно занимает ведущее место в
структуре заболеваемости и смертности, как в экономически развитых странах, так
и в России. По распространённости, тяжести течения, моральному и материальному
ущербу, причиняемому обществу, она является одной из главных медико-социальных
проблем.
Эта проблема актуальна и для морской медицины. ССП является основной
причиной отстранения от работы на флоте и выхода на инвалидность моряков (Мозер
А.А., Архиповский В.Л., Корельский В.И., Пуканова Л.В, Андреева Е.А., 2003;
Васильев Д.И.,1983; Васильев Д.И., 1990). Анализ тяжести случаев заболеваний
показал, что в структуре причин заболеваемости с временной утратой
трудоспособности, в рейсовый период, наибольшую потерю дней трудоспособности
давали болезни сердечно-сосудистой системы [1].
Среди моряков большое распространение имеют факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), такие
как: артериальная гипертензия (АГ) - основной ФР; курение, злоупотребление
алкоголем, низкая физическая активность и избыточная масса тела (МТ), которые
отрицательно влияют и на течение АГ. Выполненные эпидемиологические исследования доказали возможность существенно
снизить заболеваемость и смертность от ССЗ, путем снижения распространённости
ФР (Чазова Л.В. с cоавт., Kannel W., 1987 и др.). Профилактика ССЗ и
смертности от ССЗ концептуально базируется на снижении распространённости ФР
этих заболеваний [2,3,4,5].
В литературе имеется ряд работ посвящённых изучению ФР ИБС и их
ассоциациям у моряков во время краткосрочных арктических рейсов (Рогалев К.К.,
1991) и эпидемиологии ФР ССЗ у моряков
(Казакевич Е.В., 1997; Архиповскй В.Л., 2000) [6,7,8].
Большинство исследований проводилось полтора-два десятилетия назад. С
тех пор на флоте Российских судовладельцев произошли значительные негативные
изменения в условиях труда моряков, ухудшились демографические и
социально-экономические характеристики.
Ассоциации ФР, их динамика и влияние на формирование ССП во время
длительных морских рейсов не изучались. Комплексное исследование темы в данном
аспекте позволит разработать программы профилактических мероприятий для
снижения риска развития ССЗ у данной профессиональной группы, поэтому является
актуальным.
Материал и методы.
Выполнено когортное проспективное исследование. В исследование включено
225 моряков признанных годными для работы в море. Все 225 моряков наблюдались и
обследованы во время рейсов авторами с 2000 по 2009 г.г. во время рейсов продолжительностью 5-6 месяцев. Математическая обработка информации
проводилась с использованием пакета программ SPSS 14.0.
Результаты исследования.
На начало рейса 158 моряков имели характерные симптомы и признаки
хронической сердечной недостаточности (ХСН): утомляемость, одышка, сердцебиение
при незначительной физической нагрузке, пастозность голеней, причем у 140 из
них имелось повышенное АД (табл. 1).
Таблица 1
Характеристика жалоб у больных с ХСН
|
Клинические признаки |
1 мес |
3 мес |
5 мес |
|
Одышка при нагрузке |
158(70,22%) |
160(71,11%) |
183(81,33%) |
|
Утомляемость |
158(70,22%) |
160(71,11%) |
183(81,33%) |
|
Сердцебиение |
125(55,55%) |
134(59,55%) |
174(77,33%) |
|
Перебои в работе сердца |
3(1,33) |
9(4,00%) |
27(12,00%) |
|
Снижение физической активности |
36(16,00%) |
47(20,88%) |
109(48,44%) |
Хотя объективные доказательства того, что
эти симптомы связаны с повреждением сердца (электрокардиографические признаки
гипертрофии левого желудочка) на начало рейсов, имели 76 человек, у 146 моряков
предполагалась ХСН, поскольку, у остальных 70 больных повреждение миокарда
проявлялось изменениями предсердного комплекса с появлением расширенных зубцов
РI, II
или высоких РII, III, свидетельствующих о перегрузке предсердий, или депрессией сегмента
ST (не более 2 мм) и снижением амплитуды либо инверсией
зубца Т, особенно характерными для алкогольной кардиомиопатии (АКМП) [9,10],
нарушением проводимости, отклонением электрической оси сердца (ЭОС) влево. Из
70 моряков, не имевших электрокардиографических (ЭКГ) критериев гипертрофии
левого желудочка (ГЛЖ) у 63 моряков отмечалось отклонение ЭОС влево, у 41
имелись изменения предсердного комплекса, у 23 – неполные блокады ножек пучка
Гиса, у 53 – снижение амплитуды зубца
Т, у 17 – инверсия зубца Т, у 16 – депрессия сегмента ST, у 11 – синусовая тахикардия, у 9 – атриовентрикулярные блокады I-II ст. У всех 70
моряков присутствовали 2-3 вида вышеперечисленных изменений ЭКГ. Аналогичные
изменения могут выявляться при ишемической болезни сердца, поэтому учитывалась
клиническая картина и динамика изменений ЭКГ. Часть этих изменений (депрессия ST, отрицательный Т) носила стойкий характер, а
изменения предсердного комплекса и высоты зубца Т были изменчивы и отмечались,
как правило, в первые сутки после алкоголизации, что характерно для АКМП
[9,10]. Преходящие изменения ЭКГ наблюдались у 43 моряков, эпизодически
злоупотреблявших алкоголем, в 69 случаях. Стойкие изменения наблюдались у 32
моряков, постоянно употреблявших алкоголь в дозах 243±19,5г/сут. Эти больные жаловались на несоответствующую
нагрузке стойкую тахикардию и одышку (при отсутствии признаков легочной
патологии). Причем половина из них, 23 моряка, сами отмечали связь появления
аритмии с употреблением алкоголя. Таким образом, именно длительность злоупотребления
алкоголем являлась основным фактором появления клинической симптоматики ХСН.
Убедительного подтверждения того, что
симптомы ХСН, у этих больных связаны с повреждением других органов выявлено не
было.
Встречаемость клинических признаков ХСН во
время рейсов представлена в таблице 2.
Таблица 2
Встречаемость клинических признаков ХСН у моряков во
время рейса
|
Клинические признаки |
1-й месяц |
3-ймесяц |
5-месяц |
|
Периферические отеки |
51 |
63 |
91 |
|
Приглушенность сердечных тонов |
117 |
136 |
158 |
|
Смещение верхушечного толчка влево и увеличение границ сердца |
19 |
22 |
29 |
|
ЭКГ-признаки ГЛЖ |
75 |
78 |
104 |
|
Синусовая тахикардия |
13 |
19 |
42 |
|
Нарушения проводимости(блокады ножек ПГ, АВ блокада 1-2 ст.) |
27 |
23 |
67 |
|
Фибрилляция предсердий |
1 |
|
2 |
|
Экстрасистолия высоких градаций |
0 |
0 |
2 |
|
Гепатомегалия |
0 |
3 |
5 |
|
Влажные хрипы |
0 |
0 |
8 |
Симптомы ХСН могут присутствовать в покое
и/или при нагрузке, но объективные признаки дисфункции сердца должны
обязательно выявляться в покое (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по
диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр) [11], что и наблюдалось у наших
больных.
Характерные симптомы и клинические
признаки ХСН в первый месяц были выявлены у
146 (64,89%) моряков, через 3 месяца – у 149 (66,22%), через 5 месяцев –
у 157 (69.78%). При этом увеличивалось количество больных с 2 и 3 ФК по NYHA (табл. 3).
Таблица 3
Динамика ФК ХСН и частота выявляемости ХСН у моряков в
зависимости от длительности рейса
|
Длительность плаванья |
1 фк. |
2 фк. |
3 фк. |
Всего |
||||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
1 мес. |
121 |
53,78% |
25 |
11,11% |
0 |
0,00% |
146 |
64,89% |
|
3 мес. |
105 |
46,67% |
44 |
19,56% |
0 |
0,00% |
149 |
66,22% |
|
5 мес. |
75 |
33,33% |
77 |
34,22% |
5 |
2,22% |
157 |
69,78% |
Соответственно, снижалась толерантность к
физической нагрузке, что наглядно демонстрируется уменьшением результатов
шестиминутного теста. Если через 1 месяц рейса моряк мог пройти 524±61,61 м за
6 мин., то через 3 месяца – 507.00±71,52, а через 5 месяцев –
457.28±99,93(табл. 4).
Таблица 4
Изменение толерантности к физической нагрузке по
данным 6-минутного теста в зависимости от длительности рейса
|
Длительность плаванья |
Дистанция 6-минутного теста |
Всего |
||||||
|
426–550 м |
301–425 м |
151–300 м |
||||||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
1 мес. |
122 |
54,22% |
24 |
10,67% |
0 |
0,00% |
146 |
64,89% |
|
3 мес. |
107 |
47,56% |
42 |
18,67% |
0 |
0,00% |
149 |
66,22% |
|
5 мес. |
73 |
32,44% |
79 |
35,11% |
4 |
1,78% |
156 |
69,33% |
При использовании шкалы оценки клинического
состояния при ХСН (ШОКС, модификация В. Ю. Мареева, 2000) было выявлено, как
увеличение среднего количества баллов, набранного моряками (1,34±1,23 – через
месяц, 1,83±1,55 – через 3 месяца, 2,96±2,26 – через 5 месяцев), так и
изменение структуры набранных баллов, свидетельствующее об утяжелении состояния
лиц имеющих симптомы и клинические признаки хронической сердечной
недостаточности (табл. 5).
Таблица 5
Динамика изменения клинического состояния по
результатам ШОКС в зависимости от
длительности рейса
|
Длительность плаванья |
Баллы по ШОКС |
Всего |
||||||
|
0-3 балла |
3-6 баллов |
7-9 баллов |
||||||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
1 мес. |
130 |
57,78% |
18 |
8,00% |
0 |
0,00% |
148 |
65,78% |
|
3 мес. |
119 |
52,89% |
29 |
12,89% |
1 |
0,44% |
149 |
66,22% |
|
5 мес. |
81 |
36,00% |
35 |
15,56% |
43 |
19,11% |
159 |
70,67% |
По мере увеличения продолжительности рейса
и роста количества лиц, с симптомами и клиническими признаками ХСН, и
утяжеления этих симптомов и признаков, увеличивалась и обращаемость членов
экипажей за медицинской помощью. Если в
течение первого месяца рейса, по поводу ССП практически никто за медицинской
помощью не обращался, то за три месяца обратились 77 человек, причем 35 по 2 и
более раз, а за 5 месяцев количество обратившихся увеличилось до 116 человек
(табл. 6).
Таблица 6
Динамика обращаемости за медицинской помощью с ССП в
зависимости от длительности рейса
|
Длительность плаванья |
Количество обращений |
Всего |
||||||
|
1 обращение |
2 обращения |
3 и более обращений |
||||||
|
N |
% |
N |
% |
N |
% |
N |
% |
|
|
1 мес. |
0 |
0,00% |
0 |
0,00% |
0 |
0,00% |
0 |
0% |
|
3 мес. |
42 |
18,67% |
30 |
13,33% |
5 |
2,22% |
77 |
34,22% |
|
5 мес. |
63 |
28,00% |
44 |
19,56% |
9 |
4,00% |
116 |
51,56% |
В структуре обращаемости за медицинской
помощью по поводу ССП преобладали больные с жалобами на ухудшение самочувствия
в связи с повышением АД – 127 человек, или 65,80%; в 49 случаях, или 25,39% –
гипертонический криз; в 5 случаях, или 2,59% нарушение сердечного ритма, из них
3 случая или 1,55% – пароксизмы фибрилляции предсердий и 2 случая, или 1,03% –
экстрасистолия высоких градаций; у 4 больных, или 2,07% произошла транзиторная
ишемическая атака; у 3 больных, или 1,55% ИБС впервые проявилась в виде
ангинозной боли купирующейся нитратами без изменений на ЭКГ; в 3 случаях, или
1,55% произошел ОИМ; у двух больных, или 1,03% случился мозговой инсульт (табл.
7).
Таблица 7
Структура обращаемости по поводу ССП
|
Нозологическая форма |
Периоды рейса |
|||
|
1-й мес. – 3-й мес. |
3-й мес.– 5-й мес. |
|||
|
N |
% |
N |
% |
|
|
Ухудшение течения АГ |
56 |
72,73% |
71 |
61,20% |
|
Гипертонический криз |
17 |
22,07% |
32 |
27,58% |
|
ИБС: жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма |
1 |
1,29 |
4 |
3,45 |
|
ТИА |
1 |
1,29% |
3 |
2,58 |
|
ИБС: нестабильная стенокардия, впервые выявленная |
1 |
1,29% |
2 |
1,72% |
|
ОИМ |
1 |
1,29% |
2 |
1,72% |
|
ОНМК |
0 |
0% |
2 |
1,72% |
|
Всего |
77 |
|
116 |
|
Как
видно из табл. 7, наибольшее число обращений и наибольшее число случаев тяжелой
патологии приходилось на завершающий период рейса.
У
всех 157 больных с клиническими симптомами ХСН имелась АГ.
2 неустранимых и 4 потенциально корригируемых
(модифицируемых) ФР ССЗ имелись у 2-х моряков (возраст, семейный анамнез и НФА,
ИМТ, курение, избыточное потребление алкоголя),
2 неустранимых и 3 потенциально корригируемых у 1-го
(возраст, семейный анамнез и НФА, курение, избыточное потребление
алкоголя),
2 неустранимых и 2 потенциально корригируемых у 2-х
(возраст, семейный анамнез и НФА, курение),
2 неустранимых и 1 потенциально корригируемый у 1-го
(возраст, семейный анамнез и НФА),
1 неустранимый и 4 потенциально корригируемых ФР у
35-и (семейный анамнез и НФА, ИМТ, курение, избыточное потребление алкоголя),
1 неустранимый и 3 потенциально корригируемых у 29-и
(возраст и НФА, курение, избыточное потребление алкоголя),
1 неустранимый и 2 потенциально корригируемых у 19-и
(семейный аннамнез и НФА, курение – 9 человек, избыточное потребление алкоголя
– 10 человек),
1 неустранимый и 1 потенциально корригируемый у 5-и (возраст
– 3 человека, семейный
анамнез – 2 человека и НФА).
Все остальные больные с симптомами ХСН – 64 человека
имели по 2 и более
модифицируемых ФР ССЗ и АГ.
Наряду с другими ФР злоупотребление алкоголем наблюдалось у 117 моряков
с ХСН. Отмечено, что длительность злоупотребления является основным фактором
появления клинической симптоматики ХСН, при этом важное значение имеют
сочетанные ФР, в основном АГ. Как видно из результатов исследования, одной из
значимых причин развития симптомов и признаков ХСН, явилось алкогольное
поражение сердца – АКМП, имевшаяся у 47 моряков (20,88%) и проявлявшаяся
характерными симптомами и изменениями ЭКГ.
При
этом у 9 человек имевших по 1 неустранимому ФР (возраст или семейный анамнез
ССЗ и АГ) и не имевших потенциально корригируемых ФР, не было АГ и симптомов
ХСН.
Для
исследования степени воздействия исследуемых факторов на развитие симптомов и
признаков хронической сердечной недостаточности у членов судовых экипажей в
процессе длительных рейсов был применен метод множественного регрессионного
анализа.
Для анализа были выбраны следующие
факторы: возраст, образование, профессиональная деятельность, курение,
чрезмерное употребление алкоголя, семейный анамнез АГ и ССЗ, повышенное АД в
анамнезе, величина систолического и диастолического артериального давления,
наличие избыточной массы тела, малоподвижный образ жизни, результат
шестиминутного теста,
Использовался алгоритм последовательного
исключения признаков. В результате была построена регрессионная модель,
представленная в табл. 8.
Таблица 8
Результаты регрессионного анализа зависимости
вероятности развития ХСН от анамнестических и клинических данных.
|
Показатель |
β |
Std.Err. β |
B |
p-level |
|
|
|
Intercept |
|
|
-0,78124 |
<0.05 |
|
Х1 |
АГ анамнезе |
-0,48162 |
0,051126 |
-0,01068 |
<0.05 |
|
Х2 |
Наличие избыточной массы тела |
-0,44124 |
0,045547 |
-0,00102 |
<0.05 |
|
Х3 |
Низкая физическая
активность |
0,41336 |
0,045419 |
0,474565 |
<0.05 |
|
Х4 |
Курение |
0,38168 |
0,038611 |
0,011545 |
<0.05 |
|
Х5 |
Чрезмерное потребление
алкоголя |
-0,37467 |
0,039505 |
-0,07205 |
<0.05 |
|
Х6 |
Возраст |
-0,31312 |
0,034432 |
-0,00563 |
<0.05 |
|
Х7 |
Семейный анамнез ССЗ и АГ |
0,29845 |
0,028315 |
0,090748 |
<0.05 |
|
Х8 |
Систолическое АД |
0,28405 |
0,022909 |
0,016248 |
<0.05 |
|
Х9 |
Результаты 6-минутного
теста |
-0,23902 |
0,016984 |
-0,00179 |
<0.05 |
Выявлено, что модель
достаточно точно отражает воздействие указанных факторов на развитие ХСН:
сильная зависимость между откликами и предикторами (R2 = 0.8609), F(9,215)=68,439 p<0,005.
Исследование
стандартизированных регрессионных коэффициентов (β) позволило сравнить
вклады каждого предиктора в предсказание отклика. Получилось, что в зависимую
переменную «Вероятность развития ХСН» максимальный вклад вносят артериальная
гипертензия в анамнезе, наличие избыточной массы тела и низкая физическая
активность. Итоговая регрессионная модель для прогнозирования риска развития
хронической сердечной недостаточности имеет вид:
P =
-0,78124-Х1*0,01068-Х2*0,00102+Х3*0,474565+Х4*0,011545-Х5*0,07205-
-Х6*0,00563+Х7*0,090748+Х8*0,016248-Х9*0,00179
При анализе точности прогноза, полученного
при использовании предложенной модели, было выявлено, что она обладает
следующими характеристиками: точность-96,0%,
чувствительность-97,4%, специфичность-93,2%
Выводы.
При
выходе в рейс у 64,89% моряков выявлялись симптомы и клинические признаки
скрытой или явной хронической сердечной недостаточности. К окончанию рейса
69,78% моряков имели симптомы и клинические признаки хронической сердечной
недостаточности. Значительно уменьшилось количество лиц с I функциональным классом и увеличилось число больных сo II
функциональным классом, а в отдельных случаях появились клинические признаки III функционального класса хронической сердечной
недостаточности. Наибольший вклад в развитие и утяжеление симптомов хронической
сердечной недостаточности вносит артериальная гипертония и избыточная масса
тела (ожирение), далее в порядке снижения степени воздействия: низкая
физическая активность, курение, чрезмерное потребление алкоголя, возраст,
отягощенный семейный анамнез артериальной гипертонии и сердечно-сосудистых
заболеваний.
Список литературы.
1.
Здоровье моряков (аналитический сборник) / А. А.
Мозер [и др.]; под ред. Е. В. Казакевич. – Архангельск : Пресс Принт, 2003. –
34 c.
2.
Многофакторная
профилактика ИБС (корпоративное исследование) / Л. В. Чазова [и др.] // Бюл.
ВКНЦ. – 1983. – № 1. – С. 43-48.
3.
Чазова Л. В. Факторы
риска и их динамика в исследовании по многофакторной профилактике ИБС / Л. В. Чазова, А. М. Шитова, В. В. Щепкин //
Вестн. АМН СССР. – 2006. – № 2,ч. 2. – С. 35-40.
4. Kannel W. B. New
perspectives on cardiovascular risk factors / W. B. Kannel // Am. Heart. J. –
Vol. 114, N. 1. – P. 213-219.
5. Kannel W.
B. Some lessons in cardiovascular epidemiology from Framingham / W. B. Kannel
// Am. J. Cardiol. – 1976. – Vol. 37, N 2. – P. 269-282.
6.
Архиповский В. Л.
Особенности распространенности ишемической болезни сердца и ее факторов риска у
моряков, рыбаков и речников Северного водного бассейна : автореф. дис. … канд.
мед. наук / В. Л. Архиповский. – Архангельск, 2000. – 24 с.
7.
Казакевич Е. В.
Особенности эпидемиологии и профилактики факторов риска сердечно-сосудистых
заболеваний у моряков : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е. В. Казакевич. – М.,
1997. – 36 с.
8.
Рогалев К. К.
Распространенность факторов риска ишемической болезни сердца у плавсостава
Северного морского пароходства и процессы адаптации в Арктических рейсах :
автореф. дис. … канд. мед. наук / К. К. Рогалев. – СПб., 1991. – 22 с.
9. Echocardiographic
abnormalites in chronic alcoholics with and without overt congestive heart
failure / E. C. Jr Mathews [et al.] //
Am. J. Cardiol. – 1981. – Vol. 47, N 3. – P. 570-578.
10. Piano M. R. Alcoholic
cardiomiopathy: incidence, clinical characteristics, and patophisiology / M. R.
Piano // Chest. – 2002. – Vol. 121, N 5. – P. 1638-1650.
11. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и
лечению ХСН (третий пересмотр) // Сердечная недостаточность. – 2010. – Т. 11, №
1. – С. 3-24.