Медицинские науки

К.м.н. Каторкин С.Е., к.м.н. Яровенко Г.В., к.м.н. Мышенцев П.Н.

Самарский государственный медицинский университет, Россия

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С

ПРИМЕНЕНИЕМ КРИТЕРИЕВ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

При хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей резко снижается дренирующая и эвакуаторная функции мышечно-венозной помпы голени и стопы [3,7,8]. Ее степень коррелирует с выраженностью патологического процесса, а в послеоперационном периоде зависит от вида оперативного вмешательства [2,5,6]. Влияние различных видов хирургического вмешательства на функциональную картину гемодинамических и статокинетических нарушений у пациентов с ХВН нуждается в углубленном изучении с позиций доказательной медицины [1,4].

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с ХВН за счет оценки эффективности оперативных вмешательств, основанной на критериях доказательной медицины.

Материал и методы

Проведено проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое исследование результатов лечения 452 пациентов с ХВН С3-С6 клинических классов по СЕАР. Клинические признаки С3 класса наблюдались у 168 (37%) пациентов. Нарушения трофики, характерные для С4, С5 и С6 классов были выявлены, соответственно у 124 (27%), 102 (23%) и 58 (13%) больных. У 284 пациентов (62,3%) причиной ХВН была варикозная, а у 168 (37,16%) – посттромбофлебитическая болезни. Преобладали женщины – 288 (63,7%). Основное количество пациентов находилось в возрасте от 40 до 60 лет – 289 (64%). В 335 (74,1%) наблюдениях средняя продолжительность заболевания превышала 5 лет. Было выполнено 401 оперативное вмешательство (таблица 1).

Таблица 1

Методы оперативных вмешательств у пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей С3-С6 класса (n=452)

Клинический класс по СЕАР		Комбиниро-ванная венэктомия	Венэктомия с операцией Коккетта	Венэктомия с операцией Линтона	Венэктомия с ЭДПВ	Венэктомия с наложением ЛАВА
С3 (n=168)		20	104	43	1	12
C4 (n=124)	ВБ (n=67)	5	36	21	5	26
	ПТФБ (n=57)	3	19	14	21	15
C5 (n=102)	ВБ (n=26)	2	15	7	2	8
	ПТФБ (n=76)	10	14	11	10	4
C6 (n=58)	ВБ (n=23)	3	2	7	3	4
	ПТФБ (n=35)	5	9	4	5	14

Для определения функциональной состоятельности мышечно-венозной помпы после оперативного лечения проводили сравнительную оценку показателей венозного оттока и биоэлектрического профиля мышц голени с таковыми до операции и у практически здоровых лиц с использованием ультрасонодопплерографии (Aloka 4 и Logic 7) и метода клинического анализа движения на аппаратно-программном комплексе «МБН-Биомеханика», позволяющего в процессе ходьбы получать синхронизированные данные подометрии, функциональной электромиографии и гониометрии.

Ближайшие и отдаленные результаты проведенных операций оценивали с использованием основных критериев доказательной медицины [9].

Результаты и обсуждение

У пациентов с С3 классом ХВН объемные показатели кровотока (V_об) в системе мышечных вен после венэктомии с надфасциальным легированием перфорантных вен снижались на 37%, значительно превышая их у практически здоровых лиц – 165,61±18,84 мл/мин. У больных с С4 классом после операции Коккетта V_об уменьшались на 16%, продолжая оставаться высокими – 233,81±11,78 мл/мин, значительно превышая норму. А у пациентов с С5-С6 классами они снижались на 12,8%, составляя 279,04±16,04 мл/мин, что значительно превышает показатели здоровых лиц. Это указывает на недостаточное радикальное разобщение, вследствие чего остаются функционирующие перфорантные вены голени и увеличенная общая емкость венозного русла. Операция Коккетта не устраняет патологической перегрузки в работе мышечно-венозной помпы. В отдаленном послеоперационном периоде при всех классах ХВН показатели V_об постепенно нарастали, а линейные скоростные характеристики демонстрировали замедление венозного оттока, хотя и не достигали дооперационного уровня.

После выполнения операции Коккетта количественные показатели амплитуды потенциалов двигательных мышц (ПДЕ) голени в раннем послеоперационном периоде не претерпевали статистически значимых изменений. В отдаленные сроки после хирургического вмешательства происходило их плавное снижение, особенно выраженное при сопутствующей ортопедической патологии стопы и голеностопного сустава, что свидетельствовало, по нашему мнению, о нарастающей функциональной недостаточности мышечно-венозной помпы. Пространственные и временные характеристики шага резко изменялись только в первые дни послеоперационного периода. Распределение функций между нижними конечностями нормализовалось на 5-12 сутки послеоперационного периода.

У пациентов с С3 классом ХВН после комбинированной венэктомии с операцией Линтона зарегистрировано снижение показателей V_об на 25,3%, а у больных с С4 классом - на 27,7%. Но недостаточность эвакуаторной функции мышц голени оставалась значительной. Объемный кровоток продолжал превышать показатели практически здоровых лиц. Мышечно-венозная помпа голени осуществляла отток такого же, как и у здоровых лиц, объема крови, но за больший промежуток времени. Этот фактор можно объяснить снижением эвакуаторной функции мышц голени за счет операционной травмы фасциально-мышечных элементов и сохраняющейся недостаточностью клапанного аппарата глубоких вен. У пациентов с С5-С6 классами снижение V_об достигало 24,7%. По сравнению с операцией Коккетта показатели V_об улучшались, а также несколько превосходили дооперационные показатели больных С3-С4 классов. Мышечно-венозная помпа голени у пациентов С5-С6 классов в раннем послеоперационном периоде осуществляла отток такого же объема крови, как у больных С3-С4 классов.

После выполнения операции Линтона биоэлектрический профиль мышц голени был выражено нарушен. Показатели амплитуд Max 1 - 49,3±0,03 mV и Max 2 - 58,1±0,06 mV были ниже, чем до оперативного вмешательства: 53,8±0,06 mV и 62,0±0,07 mV. Пространственные и временные характеристики шага резко изменялись. Это было связано с выраженным болевым синдромом и расположением операционных разрезов в средней и нижней трети голени. Опора на оперированную конечность осуществлялась в минимально возможное время. Основная стойка характеризовалась резким снижением стабильности, снижалась устойчивость тела при ходьбе и амплитуда локомоций в голеностопном суставе оперированной конечности. Как правило, распределение функций между нижними конечностями нормализовалось на 10-17 сутки послеоперационного периода. В отдаленные сроки после хирургического вмешательства, при отсутствии осложнений, происходила нормализация биоэлектрического профиля.

У пациентов С4 класса после эндоскопической субфасциальной диссекцией перфорантных вен (ЭДПВ) V_об снижались на 28,8%. В отдаленном послеоперационном периоде V_об показатели оставались стабильными, в некоторых наблюдениях приближаясь к норме. Линейные скоростные характеристики демонстрировали ускорение венозного оттока по сравнению с дооперационными показателями, а в отдаленном послеоперационном периоде свидетельствовали об оптимизации венозной гемодинамики. При данной коррекции ХВН показатели гемодинамики превосходили результаты открытых методик, соответственно – 233,81±11,78 мл/мин после метода Коккетта и 201,03±17,3 после операции Линтона. После ЭДПВ у пациентов с С5-С6 классами также получено выраженное улучшение показатели флебогемодинамики. Скорость объемного кровотока составляла 234,61±12,7 мл/мин, что свидетельствовало о значительном улучшении дооперационных показателей – 320,05±2,34 мл/мин, а так же методов Коккетта и Линтона, соответственно – 279,04±16,04 мл/мин и 241,12±8,42 мл/мин. При этом методе V_об показатели у пациентов С5-С6 классов несколько превосходили дооперационные показатели у больных С3-С4 классов, соответственно – 276,31±39,7 мл/мин и 278,23±23,16 мл/мин. В тоже время, после ЭДПВ у пациентов с С5-С6 классами показатели V_об продолжали значительно превышать их у практически здоровых. Таким образом, ЭДПВ является достаточно радикальной и улучшает функцию мышечно-венозной помпы голени.

Но в тоже время необходимо отметить, что ранний послеоперационный период у пациентов после ЭДПВ характеризовался наличием выраженного и длительного болевого синдрома, затруднявшего раннюю активизацию. Показатели ПДЕ задней группы мышц голени демонстрировали реактивное снижение в ответ на операционную травму. Показатели амплитуд Мах 1 и Мах 2 были ниже, чем до операции. Но значительно быстрее, чем после операции Линтона, возвращались к исходным. А в отдаленные сроки, при отсутствии осложнений, происходила нормализация биоэлектрического профиля. Пространственные и временные характеристики шага резко изменялись в раннем послеоперационном периоде, что было связано с выраженным болевым синдромом. Основная стойка характеризовалась резким снижением стабильности и устойчивости тела при ходьбе. Несколько снижалась амплитуда локомоций в голеностопном суставе оперированной конечности. Как правило, распределение функций между нижними конечностями нормализовалось быстрее, чем при методе Линтона - на 8-12 сутки послеоперационного периода.

Эффективность оперативных вмешательств была оценена с позиций доказательной медицины, используя ее ключевые показатели и таблицы сопряженности (таблицы 2, 3). Послеоперационный эффект считался хорошим при наличии показателей V_об в пределах от 165,0 мл/мин до 209,0 мл/мин, а удовлетворительным - в границах от 210,0 мл/мин до 240,0 мл/мин. Разделение пациентов на группы С3-С4 и С5-С6 классов связано с тем, что между группами определяются более выраженные, статистически значимые изменения. В качестве контрольной группы сравнения использовали результаты оперативного вмешательства на венозной системе нижних конечностей без коррекции недостаточности прободающих вен.

Таблица 2

Результаты оперативного лечения пациентов с ХВН С3-С4 классов в раннем послеоперационном периоде

Методы оперативного вмешательства	Пациенты С3-С4 класса
	Удовлетворительный результат	Хороший результат
Комбинированная венэктомия с операцией Коккетта (n=159)	100	59
Комбинированная венэктомия с операцией Линтона (n=78)	42	36
Комбинированная венэктомия с ЛАВА (n=53)	15	38
Комбинированная венэктомия с ЭДПВ (n=27)	4	23
Комбинированная венэктомия (n=29)	16	13

Таблица 3

Результаты оперативного лечения пациентов с ХВН С5-С6 классов в раннем послеоперационном периоде

Методы оперативного вмешательства	Пациенты С5-С6 класса
	Удовлетворительный результат	Хороший результат
Комбинированная венэктомия с операцией Коккетта (n=40)	26	14
Комбинированная венэктомия с операцией Линтона (n=29)	15	14
Комбинированная венэктомия с ЛАВА (n=30)	9	21
Комбинированная венэктомия с ЭДПВ (n=20)	3	17
Комбинированная венэктомия (n=20)	11	9

Зафиксированные после операции Коккетта высокие значения ЧБНЛ свидетельствуют о ее низкой эффективности (таблица 4). ОШ также указывало на недостаточную эффективность рассматриваемого метода оперативной коррекции венозного оттока при ХВН как С3-С4, так и С5-С6 классов.

Таблица 4

Соотношение критериев доказательной медицины у пациентов ХВН С3-С4 и С5-С6 клинических классов

Группы пациентов		Критерии доказательной медицины
		ЧИЛ	ЧИК	СОР	САР	ЧБНЛ	ОШ
Комбинированная венэктомия у пациентов с С3-С4	с операцией Коккетта	62	57	8,7	5	20	1,37
	с операцией Линтона	54	57	5,2	3	33,3	0,96
	с ЛАВА	28	57	50,8	29	3,4	0,33
	с ЭДПВ	15	57	73	42	2,3	0,14
Комбинированная венэктомия у пациентов с С5-С6	с операцией Коккетта	65	55	18	10	10	1,52
	с операцией Линтона	52	55	5,4	3	33	0,87
	с ЛАВА	30	55	45	25	4	0,34
	с ЭДПВ	15	55	72	40	2,5	0,14

При анализе результатов операции Линтона у пациентов С3-С4 и С5-С6 классов высокие значения показателей ЧБНЛ и ОШ до 1 характеризовали недостаточную эффективность ее влияния на состояние мышечно-венозной помпы голени и венозный отток. Но полученные результаты были лучше относительно оперативного вмешательства в контрольной группе.

При ЭДПВ у пациентов с С3-С4 классами значение ЧБНЛ свидетельствовало о значимом влиянии метода на состояние мышечно-венозной помпы голени и венозный отток. Значение ОШ подтверждало, что результаты лучше относительно контрольной группы, а также по сравнению с открытой надфасциальной и субфасциальной обработкой несостоятельных перфорантных вен. У пациентов с С5-С6 классами значение ЧБНЛ свидетельствовало о сохранении эффективности у каждого третьего больного. ОШ соответствовало снижению риска, то есть при использовании данной операции получаемые результаты лучше относительно оперативного вмешательства в контрольной группе, а также по сравнению с методами Коккетта и Линтона.

Проведен сравнительный анализ эффективности аналогичных оперативных вмешательств у пациентов между группами С3-С4 и С5-С6 классов. При сравнении операции Коккетта были получены следующие показатели: ЧИЛ составила 62%, ЧИК – 65%, СОР соответствовало 4,6%, САР было равно 3%, ЧБНЛ составил 33,3. Значение показателя ОШ равнялось 0,91, которые свидетельствовали о недостаточной эффективности рассматриваемого метода оперативной коррекции венозного оттока при всех клинических классах (С3-С6) ХВН нижних конечностей.

Анализ операции Линтона у пациентов С3-С4 и С5-С6 классов зафиксировал: ЧИЛ составила 53%, ЧИК равнялась 51%, СОР соответствовало 3,9%, САР было равно 2%, ЧБНЛ составил 50, а ОШ равнялось 1,08. Это свидетельствует о необходимости проведения и большей эффективности данного оперативного вмешательства на ранних стадиях заболевания при патологических изменениях венозной гемодинамики, соответствующих С3-С4 клиническим классам.

При сравнительном анализе ЭДПВ у пациентов с С3-С4 и С5-С6 классами, были зафиксированы следующие показатели: ЧИЛ составила 15%, ЧИК – 17%, СОР соответствовало 12%, САР было равно 2%, критерий ЧБНЛ - 50. Значение показателя ОШ снизилось до 0,94. Полученные данные также свидетельствовали о большей эффективности и необходимости выполнения эндоскопического разобщения системы поверхностных и глубоких вен на ранних стадиях заболевания.

Заключение

Использование методов доказательной медицины позволило осознанно подходить к выбору варианта оперативного вмешательства у пациентов с ХВН нижних конечностей, что повысило эффективность лечения и качество жизни в отдаленном периоде. Комбинированная венэктомия с ЭДПВ в отдаленном послеоперационном периоде оказывала наиболее эффективное влияние на восстановление функциональной состоятельности мышечно-венозной помпы по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Необходимо подчеркнуть, что оперативные мероприятия необходимо дополнять ортопедической коррекцией и активной реабилитацией, направленной на стимуляцию мышечной системы нижних конечностей и ликвидацию локомоторных нарушений.

Список литературы

1. Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Инновационные технологии в диагностике, лечении и медицинской реабилитации больных хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Самара: Самарское отд-ние Литфонда 2010: 383.

2. Каторкин С.Е. Биомеханические аспекты хронической венозной недостаточности. Saarbrucken: LAP 2011: 414.

3. Косинец А.Н., Сушков С.А. Варикозная болезнь: руководство для врачей. Витебск: ВГМУ 2009: 415.

4. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара: СамГМУ 2000:116.

5. Яровенко Г.В., Жуков Б.Н., Каторкин С.Е. Оценка эффективности оперативной коррекции лимфооттока у пациентов с вторичной лимфедемой нижних конечностей. Новости хирургии 2011:19: 2: 72-78.

6. Blomgren L., Johansson G., Bergqvist D. Randomized clinical trial of routine preoperative duplex imaging before varicose vein surgery. Br. J. Surg. 2005: 92: 6: 688-694.

7. Partsch H. Varicose veins and chronic venous insufficiency. Vasa 2009: 38: 4: 293-301.

8. Uhl J., Gillot C. The foot venous pump: anatomy and physiology. XVІ World Congress of the UIP: e-abstract book. Monaco 2009: 149.