Анализ дефектов медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе

Н.А.Жуманазаров

Южно-Казахстанская Государственная медицинская академия

Резюме

В данной статье отражена система здравоохранения в которой сохраняется тенденция к увеличению количества неудовлетворенных потребителей медицинских услуг и соответственно количества экспертиз, связанных с профессиональной медицинской деятельностью

Summary

In article the public health services system in which is reflected the tendency to increase in quantity of unsatisfied consumers of medical services and accordingly quantity of the examinations connected with professional medical activity is saved.

Происходящие в стране социально-экономические преобразования и реформы в здравоохранении в частности, активизация движения за право потребителя, привели к резкому росту случаев обращений граждан в судебно-следственные органы за возмещением морального и материального вреда в связи с дефектами оказания медицинской помощи.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения - широкое понятие, в соответствии с законодательством Республики Казахстана включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность (1,2,3).

Уголовная ответственность у медицинского персонала наступает за преступление предусмотренное, УК РК, ст. 112 которое дает следующее понятие преступления: «Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние запрещенное законом под угрозой наказания».Не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественной опасностью и не создающее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству(4,5).

Преступление может быть совершено умышленно или по неосторожности, причем умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом (ст. 103 УК РК), а преступление совершенное по неосторожности - по легкомыслию или небрежности (ст. 111 УК РК).

Как считают Тучик Е.С., с соавт. (6), под уголовным преступлением медицинских работников следует понимать их длительное или неосторожное общественно опасное деяние (действие или бездействие) в сфере медицинского обслуживания населения, которое причинило или могло причинить вред здоровью человека или нарушило право граждан на охрану здоровья.

И.Г. Вермель (7) указывает, что уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее лечение наступает при наличии следующих условий: действия медицинского работника должны быть объективно неправильными, находиться в противоречии с общепринятыми правилами, медицины; медицинский работник в силу полученного образования и занимаемой должности должен был сознавать что его действия неправильны и могут причинить вред здоровью больного; неправильное действие прямо или косвенно способствовали наступлению неблагоприятных условий (смерти больного или причинению существенного вреда его здоровью).

В связи с тем, что жизнь и здоровье граждан охраняются законом, то причинение существенного вреда жизни и здоровью граждан или создание возможности его причинения является преступлением(8,9) .

В настоящее время одним из актуальных вопросов судебно-медицинской практики является изучение влияния дефектов оказания медицинской помощи на здоровье пациентов и выявление наиболее частых предпосылок и причин профессиональных правонарушений медицинских работников. Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Подобные работы могут способствовать улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению. Научные работы, посвященные данной проблеме на национальном уровне, практически отсутствуют.

Все изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования.

Целью исследования является выявление закономерности формирования дефектов в качестве оказания медицинской помощи населению Южно-Казахстанской области и разработка научно-обоснованных медицинской помощи совершенствованию судебно-медицинской экспертизы при неблагоприятных исходах в медицинской практике.

Цель исследования – выявление дефектов и анализ материалов судебно-медицинской экспертизы для объективизации уголовных и гражданских дел в связи с нарушениями качества оказания медицинской помощи.

Материалы и методы исследования. Объектами исследования явились истории болезни, амбулаторных карт, протоколов патологоанатомических вскрытии и Актов судебно-медицинских исследований трупов подвергшихся судебно-медицинской экспертизы в южно-казахстанском филиале ЦСМ РК в 2000-2008 годы

Результаты и их обсуждения. С целью анализа дефектов медицинской помощи, допущенных, на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения проведено изучение материалов 177 комиссионных судебно-медицинских экспертиз, в которых выявлено 351 различных дефектов оказания медицинской помощи. При изучении характера выявленных дефектов установлено, что наиболее часто, в 167 (93,9%) случаях, отмечались диагностические ошибки; в 104 (58,7%) - имела место поздняя госпитализация, а в 79 (44,6 %) - ошибки в лечении (рис.1.).

Рис.1. Распределение по характеру дефектов оказания медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе: 1 - диагностические ошибки, 2 - поздняя госпитализация, 3 - ошибки в лечении (%).

Данные о характере дефектов медицинской помощи, допущенных, врачами разных специальностей на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения представлены в таблице 1.

У врачей различных специальностей, у которых ,были выявлены дефекты в оказании медицинской помощи ,преобладали терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги и врачи скорой помощи.

Диагностические ошибки преобладали при отсутствии преемственности в лечении случаях, когда пациента вели несколько специалистов (68,6%). У педиатров такие ошибки встретились в 60,0% случаев, у терапевтов в 58,3%, у врачей скорой помощи в 50,0%. У акушеров-гинекологов диагностические ошибки составили такую же долю, как и поздняя госпитализация (по 41,9%), удельный вес которой значителен также у врачей скорой помощи (30,0%) и хирургов (28,6%). У оторинолярингологов, среднего медицинского персонала, специалистов нетрадиционной медицины и у врачей-стоматологов были выявлены только дефекты лечения. Однако, в результате статистической обработки этих данных установлено, что в изученных случаях достоверного различия частоты встречаемости различных по характеру дефектов у врачей разных специальностей не выявлено (p>p05)

Таблица1.

Характер дефектов медицинской помощи на амбулаторном - поликлиническом этапе у различных специалистов

Специальность	Диагностические ошибки	Поздняя госпитализация	Ошибки в лечении	Итого
Терапевты	38	29	12	79
Несколько специалистов	34	16	8	58
Акушеры - гинекологи	23	20	7	50
Хирурги	17	11	7	35
Врачи скорой помощи	11	8	6	25
Педиатры	27	18	13	58
Стоматологи	9	-	13	22
Невропатологи	5	2	3	10
Отоларинголог	4	-	3	7
Специалисты нетрадиционной медицины	-	-	4	4
Средний мед. персонал	-	-	3	3
ИТОГО:	168	104	79	351

Рис. 2. Нормированная гистограмма распределения дефектов медицинской помощи, допущенных врачами различных специальностей в зависимости от характера дефекта.

В то же время, распределение врачей разных специальностей в зависимости от характера допущенных ими дефектов медицинской помощи различалось (рис. 2).

Статистическая обработка полученного материала показала, что это различие достоверно (р<ро5). В структуре диагностических ошибок преобладали случаи, когда больных вели несколько специалистов. Они составили 24,7% наблюдений при доле этой группы в общей структуре дефектов 19,4%; в то же время среди ошибок лечения доля случаев ведения больных несколькими специалистами была минимальна - 10,5% наблюдений. Доля акушеров-гинекологов -28,9% наблюдений - преобладала в структуре такого дефекта, как поздняя госпитализация.

Таким образом,более детальный анализ дефектов диагностики, допущенных на амбулаторном этапе, показал, что преобладающими являются недостаточное обследование больного - 39 (40,2%) \случаев неправильное (несвоевременное) установление диагноза - 33 (34,0%\ В каждом шестом наблюдении - 15 (15,5%) отмечалась недооценка тяжести состояния больных, в каждом десятом-10 (10,3%) – несвоевременная консультация специалистов другого профиля.

ЛИТЕРАТУРА:

1.Государственная программа реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010 годы//Указ Президента Республики Казахстан . от 13сентября 2004 года №1438.

2.Уголовный Кодекс РК с доп.изм..-Алматы.,Изд-Юрист.,2007.- с.147.

3. Белобородова Н.Г. - О медицинских и правовых аспектах контроля и экспертизы качества медицинской помощи.// Научные труды « Всероссийского съезда по медицинскому праву. Москва, 2005, 167-172с.

4. Клипах В.М.- Системный подход к контролю качества медицинской помощи. // Научные труды 2 Всероссийского съезда по мед. праву. Москва, 2005, 182-187с.

5.Гражданский Кодекс РК с доп.изм..- Алматы.,Изд-Юрист.,2007.- с.307

6.Тучик Е.С., Скребнев А.В. О соблюдении законности при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам гражданских и уголовных дел II Перспективы’ развития и совершенствования судебно-медицинской службы в Российской Федерации. Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков. –М.–Астрахань, 2000. –С. 51-52.

7.Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза врачебной деятельности. – Свердловск: Изд-во Уральск. у-та, 1988. – 1 12с.

8. Новосёлов В.П.- Профессиональная деятельность работников

здравоохранения. Ответственность. Права. Правовая защищенность.

Новосибирск, 2001, с.309

9. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. –Неблагоприятный исход оказания

медицинской помощи. М.-Иваново, 2001, с.284.

Анализ различных специальностей в структуре дефектов лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Н.А.Жуманазаров

Южно-Казахстанская государственная медицинская академия

Резюме

Автор, проанализировав в лечебно–профилактических учреждений Южно–Казахстанской области, анализировал правильное ведении истории болезни, конструкции диагноза и организационные деятельности лечебных учреждений.

SUMMARY

The author, having analysed in nurseries of treatment-and-prophylactic establishments of the South Kazakhstan area, analyzed correct conducting the case record, a design of the diagnosis and organizational activity of medical institutions.

Медицинским работникам может быть предъявлено обвинение при неоказании помощи больному без уважительных причин, повлекшей по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть больного (ст.101,111 УК.РК) или оставление в опасности лица, находящегося в беспомощном состоянии, и также в случаях, когда виновный имел возможность оказания такой помощи ( ст.119 УК РК ). Следует отметить, что часть статей УК РК не имеет в виду только медицинских работников, либо субъектом правонарушения могут быть и лица без медицинского образования, хотя несколько статей касаются только врача (например, неоказание помощи больному - ст. 118; незаконное занятие медицинской практикой - ст. 266 и др.)(1,2,3).

Неправильные и неправомерные действия персоналу ЛПУ (чаще всего по незнанию) могут быть, и нередко являются, не только основанием для реального осуждения или общественного порицания, но и для привлечения работников здравоохранения к различным видам ответственности, в т. судебном порядке.

Уголовные правонарушения врачей В.П. Новоселов (4) подразделяет на профессиональные и должностные. К профессиональным преступлениям автор относит те, которые совершаются при осуществлении чисто профессиональных функций с нарушением современных требований медицинской науки и практики, положений этики и деонтологии, тогда как к должностным относятся нарушения, связанные с ненадлежащим исполнением своих обязанностей.

В.А. Рыков (5) считает, что чаще всего врачам инкриминируется причинение смерти по неосторожности, в том числе вследствие ненадлежа-

щего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 109 УК РФ).

В медицинской литературе содержится ряд определений термина «врачебная ошибка» и источников их возникновения. Считается, что врачебные ошибки могут быть диагностические (не распознавание или ошибочное распознавание болезни), тактические (неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор объема операции, несвоевременный или непрофильный перевод больного с места оказания помощи или при стационарном лечении); лечебные (неправильное использование медицинской техники, инструментария, применение несоответствующих медикаментов), в введении медицинской документации и деонтологические (неумение врача найти контакт с больным, с его близкими, неосторожные замечания и высказывания в присутствие больного и его родственников(6,7).

Подобные работы могут способствовать улучшению организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению. Научные работы, посвященные данной проблеме на национальном уровне, практически отсутствуют.

Все изложенное является обоснованием актуальности проведенного исследования.

Цель исследования – оценка эффективности выявления и определения причин дефектов оказания медицинской помощи, а также, взаимодействия судебно-медицинской службы и территориального здравоохранения на основе экспертных заключений.

Материалы и методы исследования. Объектами исследования явились организационная структура и методические основы управления судебно-медицинской службой в республике, формы ее взаимодействия с учреждениями здравоохранения и его со структурами. Для решения частных задач использовались комплекс экспертных методов и статистический анализ.

Результаты и их обсуждения. Доля случаев с неправильно или поздно установленным диагнозом была наибольшей у врачей скорой помощи - 5 (50,0%) случаев, значительной – у хирургов - 5 (41,7%) случаев и акушеров-гинекологов - 5 (38,5%). Недостаточное обследование было основным дефектом у акушеров-гинекологов - 8 (61,5%); в большом проценте случаев отмечалось также у врачей скорой помощи - 5 (50,0%), хирургов - 5 (41,7%) и при ведении больного несколькими специалистами - 10 (41,7%). Такой дефект, как несвоевременная консультация других специалистов, наиболее актуален для терапевтов - 5 (17,9%). Педиатры в трети случаев (33,3%), терапевты в четверти (25,0%) недооценили тяжесть состояния пациентов. При оценке представленных на рисунке 3.3 данных о роли врачей различных специальностей в структуре дефектов диагностики видно, что доля врачей терапевтов преобладала в структуре дефектов диагностики, обусловленных несвоевременным назначением консультаций и недооценкой тяжести состояния больного, составляя 50,0% и 46,7% соответственно. Это преобладание в распределении статистически достоверно (р<0,05). Также достоверно высока (33,3%) доля случаев ведения больных врачами различных специальностей в числе диагностических дефектов, обусловленных недооценкой тяжести состояния больного (р<0,05).

Основным дефектом лечения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе являлись недостаточный его объем и неправильно выбранный метод лечения .

Как видно из представленных данных, у врачей разных специальностей структура дефектов лечения существенно отличалась. Так, основным дефектом лечения был недостаточный объем проводимой терапии у терапевтов (77,8%), хирургов (60,0%), акушеров-гинекологов (40,0%) и у врачей различных специальностей, участвующих в лечении пациента (75,0%).

Единственным дефектом у невропатологов и специалистов нетрадиционной медицины был неправильный выбор метода лечения, этот же дефект присутствовал в половине случаев у врачей скорой помощи и стоматологов. Осложнения при правильно проведенном лечении были единственным дефектом у отоларингологов, а также в работе среднего медицинского персонала; у хирургов и стоматологов этот дефект отмечался в 20,0% и 25,0% наблюдений соответственно. Случаи запоздалого лечения имели место у врачей скорой помощи (25,0%) и педиатров (50,0%).

При оценке доли врачей различных специальностей в структуре дефектов лечения установлено, что случаи запоздалого лечения отмечены только у педиатров и врачей скорой помощи (рис. 1.). В случаях неправильно выбранного метода исследования достоверно чаще отмечались дефекты, допущенные врачами скорой помощи (р<0,05), а среди дефектов, обусловленных осложнением лечения, преобладала доля среднего медицинского персонала (р<0,05).

Рис.1. Доля врачей различных специальностей в структуре дефектов диагностики.

Таблица 1.

Структура дефектов при лечении на амбулаторно-поликлиническом этапе в зависимости от специальности врача

Специальность	Запоздалое лечение	Недостаточный объем	Неправильно выбранный метод лечения	Осложнение лечения	Криминальный аборт	Итого
Терапевты	-	8	5	2	-	15
Несколько специалистов	-	5	3	-	-	8
Акушеры-гинекологи	-	6	3	1	3	13
Хирурги	1	4	2	1	-	8
Врачи скорой помощи	3	2	4	2	-	11
Педиатры	4	2	3	2	-	11
Стоматологи	1	2	3	2	-	8
Невропатологи	-	-	2	-	-	2
ЛОР	2	-	-	-	-	2
Специалисты нетрадиционной медицины	-	-	2	-	-	2
Средний мед. персонал	-	-	-	3	-	3
Bcero	11	29	27	13	3	83

Рис. 2. Доля врачей различных специальностей в структуре дефектов лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Таким образом, на амбулаторно-поликлиническом этапе дефекты в оказании медицинской помощи чаще допускали терапевты, акушеры-гинекологи, хирурги и врачи скорой помощи. На этом этапе преобладали диагностические ошибки.

а). В структуре диагностических ошибок наиболее часто отмечались случаи, когда больных вели несколько специалистов, а среди ошибок лечения доля случаев ведения больных несколькими специалистами была минимальна.

б).Наиболее частыми причинами диагностических дефектов являлись недостаточное обследование и неправильное (несвоевременное) установление диагноза.

в).Основными дефектами лечения больных на амбулаторно-поликлиническом этапе являлись недостаточный его объем и неправильно выбранный метод лечения.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Уголовный Кодекс РК с доп.изм..-Алматы.,Изд-Юрист.,2007.- с.147.

2. 9.Закон РК «Об охране здоровья граждан РК».Астана,Аккорда,7 июля 2006г,№170-111 ЗРК.

3.Акопов В.И., Амбалов Ю.М., Акопов М.В. – Правовые проблемы

экспертизы дефектов медицинской помощи, оказываемой в стационаре.

// Ученые записки, В.VII,Ростов-на-Дону, 2003, с. 118-121

4.Новоселов В.П. Ответственность работников здравоохранения за

профессиональные правонарушения. – Новосибирск: Наука. Сибирское

предприятие РАН, 1998. 232 с.

5.Рыков В.А. Основы медицинского права. Информационно-справочное

пособие. – Новосибирск, 2000. – 138 с.

6.Белобородова Н.Г. - О медицинских и правовых аспектах контроля и

экспертизы качества медицинской помощи.// Научные труды « Всероссийского съезда по медицинскому праву. Москва, 2005, С.167-172.

7. Клипак В.М.- Системный подход к контролю качества медицинской помощи. // Научные труды 2 Всероссийского съезда по мед. праву. Москва, 2005, С.182-187.