*111979*

Азовцева О.В., Архипова Е.И.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФЕКЦИРОВАННЫХ

Великий Новгород, Россия

В значительной степени ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в мире связано со стремительным нарастанием пандемии ВИЧ-инфекции. Высокая инфицированность населения микобактериями туберкулеза и быстрое распространение в той же среде ВИЧ делают прогноз этой сочетанной патологии крайне неблагоприятным [1]. Туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией. В России важность этих двух инфекций возросла за последние 4—5 лет, что связано как с продолжающимся ростом заболеваемости туберкулеза, так и со стремительным нарастанием масштабов пандемии ВИЧ-инфекции.

Сочетание туберкулеза и ВИЧ-инфекции можно рассматривать как два взаимовлияющих заболевания. Для больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в связи с нарастающим иммунодефицитом типично развитие остро прогрессирующего процесса различной распространенности вплоть до тотального поражения обоих легких.

Отсутствие надежных и доступных средств в профилактике и лечении сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ позволяет отнести эту проблему к одной из самых актуальных на современном этапе. Тяжелые проявления ВИЧ и туберкулеза обусловлены не только иммуносупрессивным состоянием, но и наличием аутоиммунного компонента, способствующего прогрессированию основного заболевания и развитию оппортунистических инфекций,

Клинические формы и прогрессирование ВИЧ+туберкулез проанализировано у 23 больных (91,3% мужчин и 8,7% женщин в возрасте от 23 до 42 лет). В зависимости от времени инфицирования ВИЧ-инфекцией и развития туберкулеза легких, больные были разделены на 3 группы. Первую группу составили больные, у которых до выявления ВИЧ-инфекции в анамнезе был активный туберкулез — 8,66 %, вторую — больные, у которых ВИЧ-инфекция и активный туберкулез были выявлены одновременно в течение года, — 26,14%, третью — больные, у которых туберкулез развился на фоне ВИЧ-инфекции — 65,2%. В соответствии с клинической классификацией ВИЧ-инфекции по Покровскому В. И. (2001) у данных больных была установлена в 4,33% случаев IVA стадия, в 13,1% - IVБ стадия, в 39,1% - IVB стадия и в 43,5% - V стадия.

В таблице 1 представлены данные, свидетельствующие о том, что наиболее часто туберкулез выявлялся в 3-й группе наблюдаемых больных в IVВ и V стадиях ВИЧ-инфекции.

Таблица 1.

Частота выявления туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции

стадия группа	IVA	IVБ	IVВ	V
1 группа	4,33%	4,33%	-	-
2 группа	-	8,71%	4,33%	13,1%
3 группа	-	-	34,8%	30,4%

Основным сопутствующим заболеванием во всех группах больных был хронический вирусный гепатит С 91,3%, на втором месте по частоте — наркомания и хронический алкоголизм (82,6%), на третьем — заболевания желудочно-кишечного тракта (30,4%). Оппортунистические инфекции чаще наблюдались в 3-й группе на стадиях IVB и V в виде кандидоза ротовой полости, herpes zoster.

Среди клинических проявлений в 1-й группе у 50% больных отмечался астено-вегетативный синдром в виде слабости, недомогания, головокружения, повышенной утомляемости, нарушений сна. Инфекционно-токсический синдром в виде повышения температуры, артралгии, озноба, головной боли наблюдался у 50%, бронхолегочный синдром у 100%, кожные проявления в виде грибкового поражения у 50% больных.

Среди клинических проявлений у больных 2-й группы отмечалось увеличение частоты инфекционно-токсического синдрома, который отмечался у 66,7% больных, увеличение лимфатических узлов у 33,3% и печени у 83,6% больных. Грибковое поражение кожи выявлялось также чаще, чем в 1-й группе, и составило 66,7% (р < 0,05). Реже, чем в 1-й группе, наблюдались бронхолегочный синдром (33,3%), проявление кандидоза слизистой оболочки рта составило 66,7%.

Из 15 больных 3-й группы 11 человек заболели туберкулезом впервые 2 года после выявления ВИЧ-инфекции, что свидетельствует о позднем выявлении ВИЧ-инфекции. Понятие «поздно выявленные случаи ВИЧ-инфекции» включает в себя пациентов с впервые установленным диагнозом при клинической картине СПИДа (наличии оппортунистических инфекций) и/или при уровне СД4-лимфоцитов менее 350 кл/мкл. Позднее выявление ВИЧ-инфекции является актуальной проблемой во всём мире. Пациенты с таким диагнозом представляют серьёзную проблему для системы здравоохранения. Их лечение является более дорогостоящим и не столь эффективным. Это связано со сложностью согласования лечения оппортунистических инфекций с антиретровирусной терапией.

Среди клинических проявлений у больных 3-ей группы чаще, чем в 1-й и 2-й группах, отмечались бронхолегочный синдром (86,7%), увеличение лимфатических узлов (80%), снижение массы тела (60%), реже, чем во 2-й группе, отмечались инфекционно-токсический синдром, увеличение печени, грибковое поражение кожи и/или слизистой. Часто наблюдались бактериальные поражения кожи.

Таким образом, при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза (2-я группа) клинические проявления заболевания были максимально выраженными и проявлялись более тяжелыми инфекционно-токсическим, астеновегетативным синдромами, а при присоединении туберкулеза, как вторичного заболевания на фоне ВИЧ-инфекции (3-я группа), — максимально выраженным бронхолегочным синдромом, снижением массы тела, лимфаденопатией и поражением кожи.

Анализируя клинические формы туберкулеза в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции по группам, установлено, что тяжелее всего туберкулез протекал в 3-й группе в стадии вторичных заболеваний ВИЧ-инфекции (IVВ и V), где наблюдались генерализованные формы (13,3%), туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (13,3%), казеозные пневмонии (6,67%) и диссеминированный туберкулез легких (20%). Инфильтративный туберкулез легких чаще встречался во 2-й группе (80%), а очаговый и фиброзно-кавернозный — в 1-й группе (50 и 50% соответственно). Во 2-й группе при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза у 2 больных ретроспективно IVБ стадии был выявлен диссеминированный туберкулез легких с последующим переходом процесса у одного больного в IVB стадию, и у второго — вV стадию.

Наибольшее число осложнений в виде распадов, обсеменений и плевритов отмечалось во 2-й группе.

Иммунный статус был изучен у 92 больных. В 1-й группе уровень СД4-лимфоцитов более 500 в 1 мм³ (что соответствует нормальным величинам) наблюдался наиболее часто у больных во IVA стадии — 50%, снижение СД4-лимфоцитов от 500 до 200 в 1 мм³ (умеренный иммунодефицит) — во IVБ стадии у 2 (50%). Во 2-й группе 50% больных во IVБ и IVВ стадиях имели уровень СД4-лимфоцитов 500 и более в 1 мм³. В 3-й группе 73,3% больных имели уровень СД4-лимфоцитов менее 200 в 1 мм, что свидетельствует о выраженном иммунодефиците.

Таким образом, развитие туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции происходит при умеренном и выраженном иммунодефиците, а при одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза содержание СД4-лимфоцитов в большинстве случаев сохраняется в пределах нормы.

Во всех группах наблюдалось трех кратное увеличение содержания аланинаминотрансферазы, что создавало дополнительные трудности при назначении комбинированной терапии туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

В ходе работы установлено, что серологическое исследование крови на наличие антител к туберкулезу мало информативно. Хотя наиболее выраженный положительный иммунный ответ — 50% наблюдался в 1-й группе, а наименее — 13,3% — в 3-й группе, что лишний раз свидетельствует о развитии туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции как оппортунистического заболевания на фоне иммунодефицита.

Таким образом, туберкулез является одной из наиболее частых оппортунистических инфекций, развивающихся у больных ВИЧ-инфекцией, и занимает третье место (после Pneumocyslis carinii и цитомегаловируса) среди инфекционных осложнений СПИДа. На фоне прогрессирующего иммунодефицита активность туберкулеза в большом проценте случаев принимает агрессивный характер, усиливает остроту развития тяжелых клинических форм с генерализацией процесса.

В 98,6% поражение дыхательной системы у ВИЧ-инфицированных при незначительном снижении количества CД4-лимфоцитов в крови обусловлено бактериальными бронхитами и пневмониями. При умеренно выраженной иммуносупрессии — бактериальными пневмониями (69,4%) и туберкулезом легких (13,1%), а при глубоком иммунодефиците, количестве CД4-лимфоцитов в крови менее 200 клеток/мкл — туберкулезом (53,1%), нередко в генерализованной форме (13,6%).

Среди больных с микст-инфекцией — ВИЧ и туберкулез — превалируют лица молодого возраста мужского пола. Наиболее часто встречаются больные, у которых туберкулез развивается на фоне ВИЧ-инфекции.

В группе с выявлением ВИЧ-инфекции на фоне активного туберкулеза максимальное число больных имеют IVA и IVБ стадии ВИЧ-инфекции. При одновременном выявлении ВИЧ-инфекции и туберкулеза стадии IVБ-IVВ и V распределились равномерно, что свидетельствует о позднем выявлении ВИЧ-инфекции. При выявлении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции максимальное число больных имело IVB и V стадии ВИЧ-инфекции.

Тяжелее всего туберкулез протекал в 3-й группе в стадии вторичных проявлений ВИЧ-инфекции, где наблюдались генерализованные формы, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, казеозные пневмонии и диссеминированный туберкулез. Инфильтративный туберкулез легких чаще встречался во 2-й группе, а очаговый и фиброзно-кавернозный — в 1-й группе.

Наличие сопутствующего хронического вирусного гепатита С приводит к нарушению функции печени, что создает определенные трудности в лечении больных и осложняет течение туберкулеза и ВИЧ-инфекции.

Работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно- педагогические кадры инновационной России на 2009- 2013 годы».

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией / Фролова О. П., Кравченко Л. В., Мартынов А.А. и др. - М:. - 2007. -120с.