*112562*

Медицина / 14. Анестезиология и реанимация

О.Т. Прасмыцкий, А.А.Шматова, Е.М. Кострова

УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск

ВЛИЯНИЕ ВИДА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НА СВЕРТЫВАЮЩУЮ СИСТЕМУ КРОВИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПРИ ОПЕРАТИВНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

Гестоз является осложнением беременности, причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также инвалидизации новорожденных. Частота встречаемости гестоза составляет от 15,7 до 30,5% [10].

При беременности в организме женщины происходит целый ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестационного периода, роста и развитие плода [2].

Во время физиологической беременности во всех звеньях свертывающей системы крови происходят изменения, направленные на поддержание равновесия в системе гемостаза Важным этапом является увеличение концентрации фибриногена, концентрация которого в плазме крови повышается уже на третьем месяце беременности [4,5].

В конце III триместра беременности отмечается повышение протромбинового индекса, что свидетельствует об активации внешнего пути свертывания крови.

К концу III триместра беременности в сыворотке крови повышается концентрация продуктов деградации фибрина и фибриногена, что указывает на интенсификацию процессов внутрисосудистого свертывания крови [9].

По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности антитромбина III [2,4].

Пусковым механизмом в развитии и прогрессировании гестоза являются нарушения реологических и коагуляционных свойств крови, приводящие к расстройству микроциркуляции, сосудистого тонуса, недостаточности артериального кровообращения, полиорганной недостаточности, фетоплацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития плода [4,11].

Обязательным компонентом патогенеза гестоза является эндотелиальная дисфункция. В основе эндотелиальной дисфункции лежит гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарной системы [7,12]. Повреждение эндотелия приводит к выделению токсического эндотелина, уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных дезагрегантов, повышает его чувствительность к вазоактивным веществам, гиперкоагуляции и генерализованному вазоспазму, что выражается в гипоксии и ишемии жизненно важных органов.

На фоне спазма сосудов микроциркуляции изменяются свойства текучести крови. Повышаются вязкостные характеристики крови, агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов с образованием клеточных агрегатов. Одной из причин развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови является дефицит антикоагулянтов: – эндогенного гепарина и антитромбина III [8,9].

При исследовании системы гемостаза у беременных с гестозом отмечается повышение тромбинового потенциала крови - состояние реальной или потенциальной гиперкоагуляции, проявляющееся уменьшением времени свертывания крови, укорочением АЧТВ и АВР, повышением ПТИ. Наблюдается гиперфибриногенемия, высокая активация сосудистого компонента, угнетение фибринолиза [10].

Изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене при гестозе сопровождаются образованием иммунных комплексов на мембране эритроцитов, тромбоцитов, нейтрофилов и других клеток, изменяется их функциональная активность, вызывая пролиферацию эндотелия, секрецию эндотелина, молекул адгезии и развитие острого эндотелиоза.

Мембранодеструктивные процессы лежат в основе развития эндотоксемии, что приводит к развитию синдрома эндогенной интоксикации (ЭИ) [1,6,7]. Маркером ЭИ организма являются молекулы средней массы (MCM). Повышенный уровень MCM в крови отражает степень эндотоксикоза [1,2,3,5,6,7]. МСМ повышаются в крови беременных женщин после проведения оперативного вмешательства кесарева сечения (КС), в том числе и анестезии [6,7].

В настоящее время отмечается увеличение процента КС у беременных. Это приводит к необходимости изучения влияния видов и компонентов анестезии. Оценка состояния системы крови в связи с анестезиологическим пособием проводятся путем исследования реологических свойств крови [3].

Операционная травма, а также лекарственные средства, применяемые во время и после операции, в том числе и анестетики (закись азота, севофлюран) влияют на мембранные свойства эритроцитов. Изменения связаны с нарушением кислородного и углекислотного гомеостаза, метаболическими расстройствами, так как анестезия усиливает свертывание крови [4,5,6]. Как компоненты общей анестезии, так и регионарная анестезия влияют на реологические свойства крови, снижая вязкость крови как на этапах анестезии, так и в послеоперационном периоде [12].

Осложнения при проведении оперативного вмешательства (кровотечения и др.) приводят к стимуляции или истощению свёртывающей, антикоагулянтной и фибринолитической систем крови, когда наступает диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с тромбозом и ишемией важных органов или, наоборот, угнетение тромбообразования с растворением образовавшихся ранее тромбов и коагулопатическим кровотечением [5].

Изучение последствий различных видов анестезиологического пособия на свертывающую систему крови у беременных женщин позволит оптимизировать выбор метода анестезии при КС.

Цель исследования: выявить связь изменений показателей свертывающей системы (АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена) с уровнем эндогенной интоксикации (содержание молекул средней массы - MCM) у беременных женщин с гестозом при кесаревом сечении.

Задачи исследования.

1.Изучить изменения показателей свертывающей системы крови (АЧТВ, тромбиновое время, уровень фибриногена) у беременных женщин с гестозом и без гестоза в до и послеоперационном периоде при КС.

2.Оценить уровень ЭИ у беременных женщин с гестозом и без гестоза на этапах исследования.

Материалы и методы исследований.

Нами обследовано 90 беременных женщин в возрасте от 21 до 39 лет, которым в период с 2010 по 2011 гг. в УЗ «6-я ГКБ» г. Минска выполнялась операция КС.

Все пациентки были разделены на 2 группы: 1-я группа – 45 беременных женщин без гестоза; 2-я группа – 45 беременных женщин с гестозом по шкале C.Goecке в модификации Г.М.Савельевой [1]. 3-ю группу (сравнения) составили небеременные женщины без экстрагенитальной патологии (n=20).

Исследуемые группы (1-я и 2-я группа) были сопоставимы по основным демографическим показателям, характеру сопутствующей патологии, классу тяжести по ASA, виду и продолжительности анестезии.

По экстренным показаниям в 1-й группе и 2-й группе КС было проведено у 26,7% (n=12) и 31,1% (n=14) соответственно, в плановом порядке проведено КС у 68,9% (n=31) в 1-й и 73,35% (n=33) во 2-й группе соответственно (p>0,05).

МСА использовалась у 10 пациенток 1-й группы и 8 пациенток 2-й группы, СА выполнена у 30 пациенток 1-й и 32 - 2-й групп.

Для МСА в исследуемых группах использовались средства в среденетерапевтических дозировках. СА проводилась раствором бупивакаин-спинал.

Средняя продолжительность анестезии составила 23±2,4 мин в 1-й группе и 24,5±3 мин во 2-й группе (p>0,05). Объем кровопотери - 641,25±74,91 мл и 650,27±52,43 мл соответственно (p>0,05).

Исследование осуществлялось на следующих этапах: I этап - за 10-15 минут до начала операции, II этап - на следующие сутки, III этап - 3-е сутки и IV этап - 5-е сутки после оперативного родоразрешения.

Степень ЭИ определяли путем оценки уровня МСМ в сыворотке крови по методу Н.И. Габриэлян [3]. Для исследования системы коагуляции изучали АЧТВ, ТВ, фибриноген А, фибриноген В.

Все полученные данные были обработаны с помощью пакета прикладных программ STATISTICA v. 6.0.

Результаты и обсуждение.

Уровень MCM в 1-й группе на I этапе исследования при МСА составил 0,31(0,27-0,34), а при СА - 0,26(0,25-0,28), достоверно превышая данный показатель на 29,2% и 8,3% соответственно (p<0,05).

На II этапе исследования в 1-й группе отмечалось достоверное увеличение уровня MCM, достигая своего максимума, по сравнению с дооперационным уровнем: при МСА 0,36(0,32-0,36) и при СА 0,30(0,29-0,34).

Начиная с 3-х суток после операции происходило снижение данного показателя по сравнению с II этапом исследования, как при СА, так и при МСА на 6,67% и 2,23%.

На IV этапе в 1-й группе уровень MCM составил 0,33(0,3-0,4) и 0,27(0,26-0,3) при МСА и СА соответственно, что было выше дооперационного уровня, но статистически эта динамика не подтверждена (p>0,05).

Во 2-й группе уровень МСМ на I этапе при МСА и при СА составил соответственно 0,44(0,42-0,46) и 0,43(0,4-0,47), достоверно превышая данный показатель в контрольной группе соответственно на 83,3% и 79,2% (р<0,001).

На II этапе исследования во 2-й группе отмечается статистически достоверное увеличение данного показателя по сравнению с дооперационным уровнем при МСА на 9,1% и составил 0,48(0,47-0,5) (p<0,05), а при СА данный показатель составил 0,44(0,4-0,48), однако достоверной разницы не отмечалось (p>0,05).

На III этапе исследования во 2-й группе уровень MCM составил 0,46(0,4-0,55) при МСА и 0,34(0,35-0,38) при СА и был достоверно ниже, чем на II этапе (p<0,05).

К IV этапу во 2-й группе уровень MCM оставался на прежнем уровне у пациенток, которым было проведено оперативное родоразрешение под МСА и был достоверно ниже при СА (p<0,05).

На 1-м этапе исследования отмечалось достоверное снижение АЧТВ, как в 1-й, так и 2-й группе (р<0,05) Укорочение этого времени свидетельствует об активации II, IX, X, XI и XII факторов свертывающей системы.

В 1-й группе уровень фибриногена и ТВ составил 4,45±1,2 г/л и 12,3±1,7 сек соответственно и достоверно не отличался от группы контроля (р>0,05).

Во 2-й группе отмечалось достоверное увеличение уровня фибриногена на 68,9 % соответственно по сравнению с контрольной группой, так и на 41,6% с 1-й группой соответственно (р<0,05).

Уровень ТВ в 2-й группе достоверно увеличивался на 1 этапе исследования на 8,6% (р<0,05).

Анализируя результаты, следует отметить, что как при СА, так и при МСА, в 1-й и 2-й группах отмечалась общая тенденция изменений показателей свертывающей системы крови у беременных женщин:

- увеличение АЧТВ в 1-й группе при МСА и СА на 6,2% и 4,3%, во 2-й группе - на 3,9% и 2% соответственно, начиная с 1-х суток после КС (II этап) (р>0,05) и достигая своего максимума к 3-м суткам послеоперационного периода (р<0,05);

- увеличение уровня ТВ как при МСА, так и при СА, в обеих группах начиная с II этап, достигая своего максимума к III этапу с последующим снижением к IV этапу: в 1-й группе при МСА и СА на 4,9% и 6,6% соответственно (р>0,05), во 2-й группе – на 15,1% и 19,2% соответственно (р<0,05);

- уровень фибриногена как в 1-й, так и во 2-й группах при МСА и СА увеличивался в среднем в 1,1-1,3 раза к II этап исследований, достигая своего максимума к III этапу (р>0,05).

Данные изменения свидетельствуют о напряжении в свертывающей системе крови у беременных женщин (более выраженных у беременных женщин с поздним гестозом), которые усугубились в условиях оперативного вмешательства.

Анализируя зависимость уровня MCM и показателями свертывающей системы крови у беременных женщин с гестозом, была выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь между уровнем АЧТВ и МСМ (рис. 1).

I этап IV этап

Рисунок 2. Корреляционная зависимость уровня АЧТВ и MCM в до и послеоперационном периоде во 2-й группе

Выводы.

1. У беременных женщин с гестозом уровень MCM при различных видах анестезиологического пособия увеличивался в 1-е сутки после КС, однако при СА на 13,8% меньше, чем при MCA. При MCA уровень MCM оставался более высоким и к 5 суткам, тогда как при СА отмечалось снижение уровня MCM начиная с 3-х суток, достигая максимального снижения к 5-м суткам;

2. Беременность сопровождается изменениями показателей системы гемостаза, более выраженным у беременных женщин с гестозом

3. Наблюдается тенденция изменений показателей свертывающей системы крови при КС независимо от вида анестезиологического пособия.

4. Выявлена статистически значимая обратная корреляционная связь у беременных с гестозом между показателями гемостаза (АЧТВ) и степенью ЭИ (МСМ) в дооперационном периоде, которая сохранялась до момента выписки из стационара.

Литература.

1. Айламазяна Э. К., Петрищева И. Н Дисфункция эндотелия и ее маркеры в клинической практике: Учебное пособие / Под ред.. СПб.: Изд. СПбГУ. 1999. 18с.

2. Аляутдина О.С., Смирнова Л.М., Брагинская С.Г. Значение исследование системы гемостаза при неосложнённом течении беременности и прогнозировании тромбогеморагических осложнений. – Акушерство и гинекология , 1999 , № 2 , с. 18 – 23

3. Афанасьева А.Н. Средние молекулы в оценке уровня эндогенной интоксикации при экземе // Клиническая лабораторная диагностика. – 2004. – №6. – с. 11-12.

4. Винников А.В., Мамась А.Н. Системная гемодинамика у беременных с гестозом при использовании различных видов анестезии// Актуальные проблемы медицины- Гродно.-2009.-с. 132-134.

5. Габриелян И. И. /Скрининговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях: метод. рекоменд. – Москва.- 1985. – 20 с.

6. Гурьянов В.А. Единая концепция совершенствования принципов оценки операционно-анестезиологического риска, структуризации предоперационной подготовки и компонентности анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - №2. - с. 9-15.

7. Зильбера А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии – М - 1984

8. Лоуренс Д.Р. и др. Клиническая фармакология - М:-2002.

9. Малахова М.Я. Эндоваскулярное лазерное облучение крови и энтеросорбция в комплексной терапии гестоза. // Эфферентная терапия. – 2000. – т. 6. - №4. – с. 3-14.

10. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Сепсис: Эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. / Под общей ред. чл.-корр. НАН и АМН Украины, проф. Л.В. Усенко. – Д.: Арт-Пресс. – 2004. – с 160.

11. Марков Х. М. Молекулярные механизмы дисфункции сосудистого эндотелия //Кардиология. 2005. Т. 45, № 12. C. 62–72.

12. Belo L., Santos-Saliva A., Rumley A. et al. Elevated tissue plasminogen activators as a potential marker of endothelial dysfunction in preeclampsia: correlation with proteinuria // Br. J. Obstet. Gynaecol. 2002. Vol. 109. P. 1250–1255.