*111082*
Камоева С.В. 1, Савченко Т.Н. 1, Затевалов А.М.
2, Абаева Х.А. 1
Российский
национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова, кафедра
акушерства и гинекологии №1лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой-д.м.н.,
проф. О.В.Макаров) 1.
ФБУН
Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Г.Н.Габричевского. 2
Нормализация нарушений микробиоценоза влагалища как
профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после влагалищных
реконструктивных операций по поводу пролапса тазовых органов у женщин
Резюме. Целью проведённого исследования явилась
оптимизация предоперационной подготовки при реконструктивно-пластических
операциях, выполненных влагалищным доступом при пролапсе тазовых органах.
Материалы и методы: Проведено количественное и качественное исследование
состояния биоценоза влагалища у 68 пациенток до и после применения препарата
Полижинакс. Результаты исследования. Показано, что препарат Полижинакс улучшает
состояние биоценоза влагалища за счёт снижения микробной обсеменённости.
Заключение. Применение препарата Полижинакс для предоперационной подготовки
может быть эффективным методом профилактики инфекционно-воспалительных
осложнений и способствовать регенерации тканей после
реконструктивно-пластических операций, выполненных вагинальным доступом при
пролапсе тазовых органов.
Ключевые слова: Пролапс тазовых органов, Полижинакс,
микробиоценоз, инфекционно-воспалительные осложнения
Normalization violations of microbiocenose in the vagina to prevent of
infectious-inflammatory complications after vaginal surgeries in women with
pelvic organ prolapse
S.V.Kamoeva1, T.N.Savchenko1,A.M.Zatevalov2,
H.A.Abaeva1,A.V. Ivanova1
Russian State Medical University, Department of
Obstetrics and Gynecology, Medical Faculty (Head of the Department- M.D., Prof.
O.V Makarov), Moscow
Gabrichevsky Institute of Epidemiology and
Microbiology2 ,
Moscow.
Key words: pelvic organ prolapse, Polygynax, mikrocinoz, infectious-inflammatory complications
Введение
Пролапс
тазовых органов - это сложный динамический процесс, который имеет всегда
прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных
нарушений в организме, часто дегенеративного (деструктивного) характера. Длительный бессимптомный период заболевания сменяется
постепенным нарастанием местных и общих симптомов [5,15].
Актуальность проблемы генитального пролапса
обусловлена широкой распространённостью, ранней манифестацией, высокой частотой
рецидивов и тенденцией к омоложению. В современной литературе имеются достаточно
разноречивые сведения о частоте ПТО (от 31 до 76%) [17,18]. В настоящее время в структуре плановых
показаний к оперативному лечению выпадение матки и влагалища занимает третье
место после доброкачественных опухолей и эндометриоза [ 6 ].
Проблема усугубляется ещё и ростом числа
пациенток с постгистерэктомическим пролапсом - выпадением культи шейки матки
после НАМ, купола влагалища после экстирпации матки, а также рецидивов
заболевания после корригирующих операций. Так, проявления ПГ после НАМ
встречаются в 4,5 - 6,2 % случаев. Выпадение купола влагалища после
гистерэктомии отмечено у 9,1 - 14,2 % больных [8,13]. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют от
5,7% до 30% пациенток. Рецидивы ПТО чаще
всего возникают в течение первых трёх лет после вмешательства и зависят не
только от техники произведенной операции, но и от наличия и степени дисплазии соединительной ткани у оперируемых
больных[11,16].
Также следует отметить, что микробный
фактор имеет неоспоримое влияние на процессы репарации ткани влагалища и
отдалённые результаты после операции. При нарушенной анатомии и топографии
органов урогенитального тракта, а также
аноректальной дисфункции (при развитии ректоцеле, энтероцеле) развивается и
длительно персистируют кольпит, бактериальный вагиноз, трофические изменения
ткани влагалища и шейки матки (декубитальная язва), что требует комплексной
терапии, с учётом микробного фактора и выраженности воспалительного процесса,
особенно на фоне постменопаузальной атрофии [2]. При опущении и
выпадении внутренних- половых органов наблюдаются различные сочетания инволютивных, атрофических. воспалительных и приспособительных
изменений стенки влагалища. Ведущим фактором является состояние васкуляризации
выпавшей стенки влагалища и тазовых органов. Тяжесть
атрофических и воспалительных изменений обусловлена снижением васкуляризации и
соответственно изменениями слизистой оболочки в связи со
смещением внутренних органов и изменением сосудистого
русла [7]. Инфекционно-воспалительные осложнения после перенесенной
хирургической коррекции пролапса гениталий существенно увеличивают сроки
выздоровления, длительность пребывания пациентки в стационаре и стоимость
лечения [10,12,14].
В хирургии выделяют 4 типа хирургических
вмешательств: «чистые», «условно чистые», «загрязненные» и «грязные» операции
[4].
Частота развития инфекционных осложнений зависит от
типа оперативного вмешательства:при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых –7,8–11,7%,контаминированных
– 12,9–17%, грязных – 10–40% [1].
Согласно данной классификации, хирургическая коррекция опущения и
выпадения внутренних половых органов у женщин, являясь «загрязненной»
операцией, требует профилактики возможных инфекционно-воспалительных осложнений
посредством тщательной предоперационной подготовки с применением различных
антибактериальных препаратов в комплексе с препаратами, улучшающими трофику и
иммунитет ткани влагалища.
Высокая чувствительность различных структур нижних отделов
мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогенным влияниям
обусловлена их эмбриологической общностью. На фоне снижения синтеза эстрогенов
даже без опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин возникают атрофические
изменения во влагалище, характеризующиеся снижением кровотока и кровоснабжения,
фрагментацией эластических и гиалинозом коллагеновых волокон, снижением
колонизации лактобацилл и обсеменением стенок влагалища условно-патогенной
флорой, повышением pH. Развивается бактериальный вагиноз, одним из следствий
которого является ухудшение репаративных процессов в тканях [3,9].
С целью предупреждения послеоперационных осложнений, в комплексе
предоперационной подготовки необходимо предусмотреть, кроме общеклинического и
гинекологических методов обследования, изучение бактериальной флоры влагалища,
цервикального канала, уретры, цитологическое исследование аспирата полости
матки.
Целью настоящего исследования явилась
оптимизация предоперационной подготовки при реконструктивно-пластических
операциях, выполненных влагалищным доступом при пролапсе тазовых органах.
Материал и
методы исследования. Настоящее
исследование
проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова в ГБУ МСЧ № 33 (Москва). В исследование было включено 68 пациенток, госпитализированных для
проведения хирургической коррекции дисфункции тазового дна влагалищным
доступом. Помимо общепринятого стандартного обследования всем пациенткам до и
после лечения препаратом Полижинакс проводили качественный и количественный
анализ микрофлоры влагалища при помощи селективных микробиологических сред.
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета
программы Statistica версии 7.0. Для переменных представлена
описательная статистика с расчетом средних значений и стандартной ошибки
среднего. Для определения достоверности различий между показателями в изучаемых
выборках использовали непараметрические критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. При P<
0,05 различий между сравниваемыми величинами признавали статистически
достоверными.
Всем
пациенткам в предоперационном периоде назначали препарат Полижинакс, который
разработан фирмой «Лабараторией Иннотек Интернасиональ»(Франция) в виде вагинальных
капсул или эмульсии для интравагинального введения в капсулах, который
оказывает поливалентное терапевтическое действие за счёт двух бактерицидных
антибиотиков (неомицин,полимиксин В) а также нистатина и геля
диметилполисилоксана. Аминогликозидный антибиотик неомицин имеет широкий спектр
действия. Его доза в Полижинаксе – 35000МЕ. Неомицин активен в отношении
большинства грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также
коринебактерий, Staphylococcus aureus, M. Tuberculosis,
Enterococcus fecalis, E.Coli,
Enterobacter aerogenes, Hemofilus influenca, Proteus
vulg., Ureoplasma ureal.
Полимиксин в дозе 35000МЕ –полипептид, активный в отношении грамнегативных
бактерий, таких как, Pseudomonas aeruginosa,
исключая нейссерии. В состав Полижинакса также входит фунгицидное средство
нистатин в дозе 100000 МЕ, а также гель диметилполисилоксана, являющийся
активным эксципиентом, с функцией распространения основных элементов по всей
поверхности влагалища.
Полижинакс применяли по одной капсуле интравагинально в течение 6 дней.
Оценка эффективности препарата проводилась на основании данных клинического
исследования заживляющего действия, продолжительности пребывания в стационаре,
наличия инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений и по результатам
бактериологического исследования до и после лечения Полижинаксом.
Результаты исследования и обсуждение.
Анализ распределения больных по возрасту
показал, что большую часть исследуемой группы составили пациентки пери- и
постменопаузального возраста -91,3% (62).
Средний возраст 62±5,44 (27 – 81лет).
Все пациентки в исследуемой группе
отмечали наличие в анамнезе беременности, среднее количество которых составило
3,78±0,98. Большинство женщин 60,9% (41) имели в анамнезе
одни роды, 35,3% (24) двое родов и трое
и более родов имели лишь 4,3% (3) пациентки. Различные травмы в родах перенесли
34,7% (24) женщины.
Все
пациентки имели как в анамнезе, так и в настоящее время различную
гинекологическую патологию (табл. 2), а также сочетание нескольких
нозологических форм у одной больной.
Таблица 1
Сопутствующая гинекологическая патология у женщин
исследуемой группы
|
Заболевания |
Группа пациенток с ПТО (n=68) |
|
|
Абс |
Отн. % |
|
|
Миома матки |
24 |
34,8 |
|
Полип эндометрия |
18 |
26,1 |
|
Полип цервикального канала |
3 |
4,3 |
|
Дисфункция яичников |
6 |
8,7 |
|
Эктопия шейки матки |
21
|
30,4 |
|
Декубитальная язва |
6 |
8,7 |
|
Элонгация шейки матки |
33
|
47,8 |
|
Рубцовая деформация шейки матки |
6 |
8,7 |
|
Гипертрофия шейки матки |
9 |
13 |
В анамнезе, а также в настоящее время, все
пациентки указывали на наличие различных сопутствующих экстрагенитальных
заболеваний (Табл.2), среди которых ведущее место занимали сердечно-сосудистые
заболевания: артериальная
гипертония 56,5% (38), ишемическая болезнь сердца – 30,4% (20), пороки сердца
составили 4,3% (3). Хронические заболевания бронхо-лёгочной системы составили в
исследуемой группе 34,8% (24). Варикозной болезнью вен нижних конечностей
страдало 26,1% (18)пациенток, причём в нескольких случаях одна пациентка имела
несколько нозологических форм экстрагенитальной патологии.
Таблица
2
Сопутствующая экстрагенитальная патология
|
Заболевания |
Группа пациенток с ПТО (n=68) |
|
|
Абс. |
Отн.(%) |
|
|
Хронические заболевания сердца, в т.ч. пороки
сердца |
3 |
4,3 |
|
Артериальная гипертония |
38 |
56,5 |
|
ИБС: атеросклеротический кардиосклероз |
20
|
30,4 |
|
Нарушения ритма сердца |
6 |
8,7 |
|
Хронические
заболевания дыхательной системы: (бронхиальная астма, хр. бронхит) |
24
|
34,8 |
|
Опорно-двигательная система (остеохондроз) |
3 |
4,3 |
|
Сосудистые заболевания: варикозная болезнь вен
нижних конечностей |
18 |
26,1 |
Общее объективное исследование показало,
что средний показатель индекса массы тела (ИМТ) у обследованных больных
28,72±3,16 кг/м2 , что соответствует избыточной массе тела. Продолжительность заболевания тазовым
пролапсом составила 4,55±2,22 лет.
При
гинекологическом осмотре У 16 (23,5%) пациенток выявлены
трофические изменения слизистой влагалища и шейки матки (декубитальная язва),
лейкоплакия – 8 (11,8%), элонгация, гипертрофия и рубцовая деформация шейки
матки выявлена у 28 (41,2%) женщин. Все пациентки страдали ПТО >2
степени по системе POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)).
Шейка матки достигала 4 см по отношению к гимену (точка С = -4) или ниже.
Предоперационное
обследование предусматривало гинекологический осмотр, во время которого
выполняли функциональные пробы (кашлевая проба и проба Вальсальвы) для выявления
стрессовой инконтиненции, которая при обструктивном мочеиспускании может иметь
скрытый характер. Также определялись объективные клинические признаки,
характерные для дефектов различных зон тазового дна, проводилось точное
измерение величины промежности, общей
длины влагалища, оценивалось состояние m.levator ani, степень расхождения
их ножек и состояние мышц при
закономерно развивающейся недостаточности мышц тазового дна.
Всем
больным после осуществления гинекологического осмотра и взятия содержимого
влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам проводился шестидневный
курс терапии Полижинаксом в форме эмульсии (в качестве подготовки к
хирургической коррекции дисфункции тазового дна). По окончании лечения вновь
брали отделяемое из влагалища для посева на флору с целью контроля за
проведённой терапией. Качественный и количественный состав микрофлоры влагалища
у пациенток с ПТО до и после лечения препаратом Полижинакс отражён в табл.3
Микрофлора влагалища обследуемых пациентов Таблица 3.
|
Выделенные
микроорганизмы |
Пациентки с ПТО (n=68) |
|||
|
До лечения |
После лечения |
|||
|
Интенсивность колонизации (IgКОЕ/г) M±m |
Частота обнаружения, % |
Интенсивность колонизации (Ig КОЕ/г) M±m |
Частота обнаружения, % |
|
|
Strep.faecalis гр. D |
5,0±0,9 |
25,0+0,1 |
4,8±1,4 |
25,0+0,9 |
|
Strep.agalactiae |
*5,0+0,3 |
4,2+ |
|
|
|
Strep.spp |
|
|
*3,0+0,2 |
4,2+0,1 |
|
Staph. heamolyticus |
*6,0+0,2 |
4,2+0,2 |
|
|
|
Staph.saproph. |
*4+0,3 |
8,3+0,7 |
|
|
|
Staph. epidermidis |
*4,0+0,1 |
4,2+0,3 |
|
|
|
Staph.spp |
4,7±1,3 |
12,5+1,2 |
*3,0+0,2 |
4,2+0,3 |
|
Staph.aureus |
*4,7±0,7 |
12,5+0,9 |
|
|
|
Citrobacter freundii |
3,0+0,1 |
4,2+0,7 |
|
|
|
Corynebacter.spp. |
4,7±1,3 |
12,5+1,1 |
2,0+0,2 |
12,5+0,1 |
|
|
*4,3±1,7 |
12,5+0,9 |
|
|
|
Enterobacter
aerogenus |
*5,5±1,0 |
8,3+1,2 |
|
|
|
Enterococc.spp. |
6,0±0,2 |
12,5+0,5 |
4,5+0,1 |
8,3+0,6 |
|
E.coli |
5,1±0,3* |
29,2+1,8 |
|
|
|
Lactobacill.sp |
5,5±1,0 |
8,3+1,7 |
4,5±1 |
16,7+1,3 |
Примечание: *P<0,05 – достоверность
различий между группами.
Проведённые исследования показали, что микрофлору влагалища у пациенток
с ПТО характеризовало значительное многообразие факультативных микроорганизмов,
причём в 75% случаев отмечено формирование 3-5 компонентных ассоциаций. Среди
представителей условно-патогенной микрофлоры наиболее часто высевались E.Coli в 29,2+1,8%
при интенсивности колонизации 5,1+0,3% IgКОЕ/г, что превышает нормальные
значения. В 25+0,1% случаев выявлен Strep.faecalis
гр. D в концентрации 5,0±0,9
IgКОЕ/г.
Несколько реже (в 4,2+0,2 %) высевали Staph.aureus, Staph. Epidermidis, Corynebacter.spp. и
Candida., которые
встречались в 12,5% случаев, причём в количестве, превышающем нормальные
популяции (4,7+0,7 IgКОЕ/г.).
В высокой концентрации высевались Enterococc.spp.
и Staph. Heamolyticus
(интенсивность колонизации (6,0 + 0,2 IgКОЕ/г.). Наряду с увеличением
колонизации факультативной микрофлоры у пациенток было отмечено снижение
частоты и интенсивности колонизации Lactobacill.sp.
(8,3+1,7 IgКОЕ/г.),
что объясняется изменением гормонального фона у пациенток в пери- и
постменопаузе, что может приводить к увеличению обсеменения влагалищааэробной и
анаэробной микрофлорой. Микробиоценоз влагалища характеризуется большой
вариабельностью количественных и качественных показателей микроорганизмов у
данной группы пациенток. В результане проведённых исследований идентифицированы
такие штаммы условно-патогенной микрофлоры как грибы рода Саndida, кишечные
стафилококки, которые потенциально могут быть причиной развития инфекционной
патологии. После проведённого лечения препаратом Полижинакс зафиксировано
значительное улучшение данных микробиоценоза влагалища, характеризующееся
снижением уровня микробной контаминации в 2,6 раза. Причём, если до лечения
интенсивность колонизации всех микроорганизмов (за исключением Citrobacter freundii)
превышала нормальные значения для данных микроорганизмов и колебалась от 5,0 до
6,0 IgКОЕ/г.,
то после проведённого лечения в 50% случаев концентрация микроорганизмов не
превышала 2,0-3,0 IgКОЕ/г
(рис.1). Следует подчеркнуть, что стрептококк, стафилококк и кишечная палочка
после проведённой терапии не высевались.
Эффективность проводимой терапии также оценивали по характеру течения
послеоперационного периода: температурной реакции, качественной и
количественной оценке отделяемого из влагалища, макроскопической оценки
послеоперационных швов, длительности послеоперационного койко-дня. Нормальная
температура в послеоперационном периоде была у 43,5% (30) женщин, у остальных
56,5% (38) пациенток – субфебрильная температура в течении, в среднем, 2,1+1,1
дней. Макроскопически швы в области промежности с признаками слабо выраженного
перифокального отёка (что соответствовало операционной травме тканей
промежности и стенок влагалища), который, однако, не выявлялся уже к 3-м суткам
послеоперационного периода. Следует также отметить, что в течение первых двух
суток мы оставляем во влагалище, введённый сразу после операции, тугой марлевый
тампон с левомеколем с целью профилактики образования мелких кровоизлияний и
гематом. Отделяемое из влагалища скудное, серозно-геморрагического характера,
без специфического запаха. Средний послеоперационный койко-день составил 6,5+1,2
дня.
Хочется
особо отметить, что помимо антимикробного действия препарат Полижинакс
оказывает определённое протекторное воздействие на повреждённые вследствии
хирургического вмешательства ткани промежности и влагалища, что связано с
наличием в его составе геля диметилполисилоксана, обладающего обволакивающим
механизмом.
Таким
образом, полученные нами результаты доказывают, что
применение препарата Полижинакс с целью профилактики инфекционно-воспалительных
осложнений после реконструктивно-пластических операций по поводу ПТО у женщин
высоко эффективно и оправдано для снижения риска послеоперационных осложнений и
улучшения результатов лечения ПТО
Рис.1
Показатели состояния микрофлоры влагалища до
лечения и после (Lg КОЕ/г.).
Частота обнаружения микробного фактора Рис.2
Список
литературы
1.
Антибактериальная терапия. Практическое
руководство. Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова. М., 2000..
2.
Булатов
Р.Д. Оптимизация предоперационной
подготовки, выбора метода обезболивания и ведения послеоперационного периода
при трансвагинальных гинекологических операциях: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук. Уфа 2003.
3.
Краснопольский
В.И., Буянова С.Н. Опущения и выпадения влагалища и матки.
Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. Под ред. проф. В.Н. Прилепской. М:
МЕДпресс-информ 2003; 367-396.
4. Краснопольский В.И., Буянова
С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология: 2-е изд., доп.
М: МЕДпресс-информ 2006; 304.Петрова В.Д. Буянова С.Н. Тактика лечения больных с
выпадением купола влагалища после гистерэктомии // Акуш. и гинек. - 2000. -№4 -
С.50-52.
5.
Макаров О.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки и
влагалища. Акуш. и гин. 2001.-№3.-С. 59—60.
6.
Манухин
И.Б., Даянов Ф.В., Бурдули Г.М. и др.
Пролапс гениталий. - М.,МГМСУ, 2000.-112 с.
7.
Морфологические 'изменения стенок влагалища у
больных с опущениями и выпадениями внутренних половых органов // Актуальные
вопросы патологической и нормальной
морфологии: Материалы Респ. науч. практич. конференции - Ижевск, 1999. - С.
62-65.
8.
Петрова
В.Д. Буянова С.Н. Тактика лечения больных с выпадением купола влагалища после
гистерэктомии // Акуш. и гинек. - 2000. -№4 - С.50-52.
9. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни
женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических,
урологических, проктологических аспектах. М: Медицинское информационное
агентство 2006; 336.
10.
Радзинский В.Е., Ордиянц И.М.,
Арушанян А.Р. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом
влагалища // Акушерство и гинекология. — 2008. — №5. —С. 53–55.
11.
Радзинский
В.Е., Шалаев О.Н., Плаксина Н.Д., Петров А.М., Тотчиев Г.Ф., Колесникова Е.И.,
Салимова Л.Я. Эффективность сочетанных и симультанных операций в гинекологии.//
Материалы X Российского форума “Мать и дитя”. – М., 2006. – С. 391.
12.
Тихомиров А.Л., Сарсания С.И.
Современные принципы профилактики и лечения воспалительных заболеваний женских
половых органов в оперативной и неоперативной гинекологии. Методические
рекомендации. — М., 2005.
13. Федоров А.А. Влияние
гистерэктомии на анатомо-функциональное состояние мочевой системы Дисс. к.м.н.
Москва 2006 с 27-33.
14.
Яковлев С.В., Яковлев В.П. Антибактериальная
терапия в таблицах. Consilium medicum 1999; 1: 1: 25-33.
15.
Almeida A. J., Rodrigues V.M. The quality of life of aged people living
in homes for the aged // Rev. Lat. Am. Enfermagem. -2008.- V- 16, № 6. P.
1025-1031.
16. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom
J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary
incontinence. Obstet. Gynecol.
1997; V-89:501-506.
17.
Shah D.K., Paul E.M., Rastinehad A.R. et al. Short-term outcome analysis
of total pelvic reconstruction with mesh: the vaginal approach . J. Urol. 2004;
V-171:№1:261-263.
18.
Sze E.N., Hobbs G. Relation between vaginal birth and pelvic organ
prolapsed. Acte Obstet. Gynecol. Scand. 2009; V-88:№2:200-203.
Сведения
об авторах:
Камоева Светлана
Викторовна,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1
Российского национального исследовательского медицинского университета
Адрес:
129128 Москва, ул. Малахитовая, 16,
медико-санитарная часть № 33
Телефон: (499)187-9478
Савченко Татьяна Николаевна, д.м.н., профессор
кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Российского
национального исследовательского медицинского университета
Адрес:
129128 Москва, ул. Малахитовая, 16,18
ГБО медико-санитарная часть №33
Телефон: (499)187-9478
Затевалов
Александр Михайлович, старший научный
сотрудник лаборатории Диагностики и профилактики инфекционных заболеваний,
кандидат химических наук ФБУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии
им.Г.Н.Габричевского.
Адрес: 125212
Москва, ул. Адмирала Макарова,10
E-mail:
info@gabrich com www.
gabrich.com
Телефон: +7(495)452-18-16;
Абаева Халимат Алиевна, старший лаборант
кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета №1 Российского
национального исследовательского медицинского университета
Адрес:
129128 Москва, ул. Малахитовая, 16, 18
ГБО медико-санитарная часть №33
e-mail: benjeminn@mail.ru
Телефон:
+7(499)187-9478