*112221*

УДК 614.39

ПРОБЛЕМЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В

СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Ю.Ю. Филичкина, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и кредита Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева

М.А. Семакина, студентка кафедры финансов и кредита Мордовского государственного университета им. Н. П. Огарева

Статья посвящена исследованию современной системы здравоохранения в Российской Федерации. Были выявлены основные проблемы системы здравоохранения. Сделанный анализ подтвердил наличие указанных проблем. Также в данной статье были предложены меры по совершенствованию системы здравоохранения.

Ключевые слова: роль здравоохранения, проблемы системы здравоохранения, одноканальная система финансирования, эффективность здравоохранения.

Важнейшим элементом социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение – одна из ведущих отраслей социальной сферы. Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главной составной части производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния населения.

Современное состояние здравоохранения в РФ нельзя назвать однозначно положительным. Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной, но в последние годы наблюдается положительная динамика ряда показателей. За 2011 год население страны впервые возросло - на 188,9 тыс. чел. Положительная тенденция продолжилась и на начало 2012 года¹. Но сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, и продолжавшееся вплоть до 2010 года, несопоставимо с сегодняшним ростом населения. Коэффициент рождаемости в России с 2007 по 2009 год имел стабильную положительную динамику – 11,3; 12,1 и 12,4 родившихся живыми на 1 тыс. населения². В 2010-2011 годах наблюдался незначительный спад, но уже за январь и февраль 2012 года число родившихся выросло до 294 334 человек, против 266 547 за тот же период 2011 года¹. Коэффициент смертности населения в Российской Федерации имеет тенденцию к снижению, так в 2003 году – 16,4 умерших на 1 тыс. населения, в 2008 – 14,6; в 2010 – 14,2, а в 2011 – 13,4¹. Но, по-прежнему остается актуальной проблема высокой смертности людей трудоспособного возраста, главным образом, мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%. Смертность среди российских мужчин и женщин в трудоспособном возрасте значительно выше среднеевропейского, а именно в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,5 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Детская смертность в России лишь немного выше, чем в среднем по Европе и составляет 8,1 умерших до года на 1000 родившихся живыми³. Младенческая смертность в России снизилась за 2001–2010 гг. в 2 раза, с 15,3 до 7,5 смертей на 1000 живорождений⁴. В России заболеваемость населения имела устойчивую тенденцию к росту вплоть до 2010 года. Если в 2001 г. на тысячу человек населения было зарегистрировано больных с впервые установленным диагнозом — 719,7 человека, то в 2009 г. — уже 802,5 человека, а в 2010 – 779,5 человек¹. Ожидаемая продолжительность жизни российских женщин в настоящее время является рекордно высокой за всю российскую историю - 74,9 лет⁴, но средние показатели продолжительности жизни в России остаются низкими — на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС, и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС³. По данным Росстата, ожидаемая продолжительность жизни в России на 2008 год составляла 67,9 лет (61,8 у мужчин и 74,2 у женщин) ¹. 20 января 2012 года премьер-министр РФ Владимир Путин заявил, что средняя продолжительность жизни в России превысила 70 лет⁵. Министр здравоохранения и социального развития России Татьяна Голикова со ссылкой на средний прогноз Росстата сообщила, что к 2020 году ожидаемая средняя продолжительность жизни в России составит 71,8 года, в том числе у женщин - 77,3 года, у мужчин - 66,2 года⁵.

Положительные изменения последних лет в России способствовали увеличению численности людей пожилого возраста (так на конец 2009 года численность людей в возрасте 60 лет и старше составила около 25 миллионов, или 17,61%, а к 2050 году, по расчетам специалистов ООН, она составит около 32%)⁶. Данные изменения в возрастной структуре страны, в свою очередь, способствуют росту спроса на медицинские услуги. Как показывают исследования, в развитых странах мира люди старше 60 лет потребляют в 3,5 раза больше медицинских услуг, чем лица более молодого возраста. Таким образом, стремление сохранить на долгие годы здоровье и высокое качество жизни и, как следствие, увеличение средней продолжительности жизни — дорогое удовольствие, с точки зрения роста совокупных затрат на здравоохранение, которое ложится тяжелым бременем на бюджет государства. Увеличение средней продолжительности жизни на один год обходится экономике страны в 1% ВВП дополнительных расходов⁷.

В 2008 году в РФ на здравоохранение было выделено 3,5% ВВП, в 2009-2010 годах доля расходов на здравоохранение достигла 3,7%. В 2011 году – 3,9% ВВП⁵. По заявлению Владимира Путина на Всероссийском форуме медицинских работников в 2011 году, планируется увеличить расходы на здравоохранение в ближайшее время до 5% ВВП⁵. Но темп роста расходов на здравоохранение в РФ недостаточен для обеспечения всех гарантий, взятых на себя государством. В России, к сожалению, расходы на здравоохранение многими воспринимаются как дотационные, а не инвестиционные.

В тоже время, доказано, что улучшение здоровья населения (опосредованное через систему здравоохранения) является фактором, способствующим развитию экономики, социальной стабильности в стране, а также высокорентабельным для государства с точки зрения финансовых вложений. Прямой вклад от улучшения здоровья населения в экономику складывается из следующий составляющих:

- снижение смертности трудоспособного населения;

- снижение числа дней нетрудоспособности;

- продление трудоспособного возраста населения.

Таким образом, расходы на здравоохранение – это вклад в человеческий капитал. Но также важной составляющей является не только общий объем государственных расходов, но и эффективность, прозрачность использования средств. А эффективность далеко не всегда прямо пропорциональна «вливаниям» средств в систему здравоохранения. Данный факт подтверждают специалисты Фонда содружества (Commonwealth Fund). Они провели исследования, изучив систему здравоохранения по пяти параметрам: качество, эффективность, доступ к медицинскому обслуживанию, равенство и здоровье жителей. Были проанализированы системы здравоохранения в семи индустриальных странах: Канада, США, Великобритания, Нидерланды, Германия, Австралия и Новая Зеландия. По общим результатам, американцы оказались на последнем месте. Но при этом расходы на здравоохранение в США доходят до 20% ВВП. На первом же месте Нидерланды (9,8% ВВП), на втором – Великобритания (8% ВВП). Великобритания особенно выделилась быстротой реагирования служб скорой помощи. США же, напротив, показали плохие результаты по всем параметрам⁸.

Одной из ключевых задач реформирования системы здравоохранения является – повышение эффективности использования ресурсов. Основными нормативными актами, регламентирующими данный процесс, являются: федеральный закон от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды ОМС»; федеральный закон от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; постановление Правительства РФ от 4 октября 2010 г. N 782 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год»; федеральный закон от 5 мая 2010 г. №83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений».

До начала реформирования функционировала многоканальная система финансирования, которая имела свои недостатки. Во-первых, наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи (территориальные фонды ОМС, региональные органы управления здравоохранением, муниципальные органы власти) существенно усложняло финансовые потоки и затрудняло процесс финансового планирования. Во-вторых, был разный уровень доступности медицинских услуг для работающих и безработных граждан, поскольку финансирование осуществлялось из разных источников, (из средств ОМС – для работающих и из бюджета – для безработных) стандарты которых были различны. В-третьих, консервировались излишние мощности учреждений, поскольку хозяйственные расходы финансировались из бюджета вне зависимости от реальной работы ЛПУ. В-четвертых, ограничивалась хозяйственная самостоятельность учреждений по причине контроля за целевым использованием средств ОМС.

Таким образом, многоканальная система финансирования здравоохранения имела ряд существенных недостатков, которые отрицательно сказывались на эффективности использования ресурсов, поэтому, было принято решения о переходе к одноканальной системе. Но, поскольку, уровень развития регионов в России сильно различается, переход к одноканальной системе финансирования будет осуществляться постепенно, и только в 2013 году планируется перейти к новой системе финансирования здравоохранения⁹. Данный переход предусматривает и соответственно расширение обязанностей по финансированию со стороны фонда обязательного медицинского страхования.

Несомненно, одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, одноканальное финансирование нацелено на обеспечение принципа экстерриториальности, т.е. доступности медицинских услуг для всех граждан РФ независимо от места жительства. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут обеспечиваться введением единых федеральных стандартов оказания стационарной медицинской помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской помощи. Во-вторых, переход на одноканальное финансирование должно повысить эффективность расходования бюджетных средств в системе здравоохранения¹⁰.

Но одноканальное финансирование не решает проблему постоянного недостатка денежных средств для медицинских учреждений. Это связано с тем, что обеспечение финансовой устойчивости предусмотрено лишь за счет жесткого планирования расходов и ограничения стоимости территориальной программы ОМС величиной имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. При этом, содержание территориальной программы ОМС не может быть уменьшено по сравнению с базовой программой. Еще одной причиной недостатка денежных средств в медицинских учреждениях скорее всего станет то, что средства ОМС утратили страховую природу¹¹. В ближайшем будущем, в качестве метода управления рисками предусмотрено планирование распределения (и последующее нормирование) объемов медицинской помощи территориальной программы ОМС между страховыми и медицинскими организациями исходя из закрепленного за ними контингента застрахованных лиц и ее оплату в пределах запланированных нормативов. Это игнорирует объективную рисковую природу заболеваемости и нарушается принцип эффективного финансирования - «деньги идут за пациентом». При этом, необходимо полностью исчерпать нормативный объем средств, даже если в них нет необходимости. Данное положение говорит о неэффективном использовании средств. Следует учесть, что до вступления ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховые организации успешно управляли рисками случайных превышений объемов медицинской помощи в пределах 6-8% плановой стоимости программы ОМС за счет средств запасного резерва¹¹.

Также необдуманным по своим последствиям является решение об административном разделении больниц и поликлиник. Это повлекло за собой увеличение расходов на оплату труда, в связи с удвоением административного персонала: главных врачей и их многочисленных заместителей, работников хозяйственных служб, бухгалтерии¹².

Актуальной является проблема нехватки врачей общей практики (так в России на 10 тыс. населения приходится лишь 0,2 врача общей практики, для сравнения в Нидерландах данный показатель составляет – 4,3; а в Белоруссии – 0,9 врача). А по расчетам экспертов из БелМАПО, один врач общей практики обеспечивает экономию средств здравоохранения до 25 тыс. дол. на тысячу обслуживаемого населения в год, что в масштабах России может дать ежегодную экономию расходов до 108 млрд. руб⁵. Но данная проблема решается в настоящее время переходом на должности участковых врачей узких специалистов, тем самым разрушая создававшуюся годами специализированную службу поликлиник¹². Более того, в ближайшие 5 лет в РФ прогнозируется дефицит медицинских кадров, связанный с целым рядом причин. Во-первых, из-за их низкой оплатой труда медицинских работников – она на 21% ниже, чем в среднем по РФ, причем оплата труда врачей на 10% ниже, чем в среднем по стране, соответственно 16,8 и 18,8 тыс. рублей в месяц. В то время как в «новых» странах ЕС, имеющих аналогичный ВВП на душу населения (18 тыс. $ППС в год), это соотношение не ниже, а выше в 1,5-2 раза². Во-вторых, высокая доля врачей пенсионного и предпенсионного возраста (более 50%). В-третьих, «демографический провал» (снижение числа выпускников школ в 2 раза). В-четвертых, возрастание потребностей в медицинской помощи: рост заболеваемости и смертности по сравнению с 1990 г. на 40% и рост доли пожилого населения на 24%. В-пятых, отсутствие прозрачной дифференциации оплаты труда в зависимости от его интенсивности².

Для России характерно неэффективное управление системой здравоохранения, которое проявляется в отсутствии стратегического планирования и ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов. Во-первых, в РФ отсутствует система оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней (в том числе ежегодный отчет) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности и др. Имеющиеся отчеты Минрегионразвития РФ об эффективности деятельности органов исполнительной власти (в части здравоохранения) не отражают реальной картины в регионах, так как сравнение проводится по устаревшим (времен Советского Союза) и недифференцированным нормативам, например без разделения коек по уровню интенсивности и врачей на врачей первичного контакта и специалистов. Во-вторых, неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые инвестиционные расходы (строительство и закупку дорогостоящего оборудования) вместо развития кадрового потенциала и государственных закупок лекарственных средств. Так, вложения в решение ключевых проблем здравоохранения (увеличение оплаты труда медицинских работников и повышение их недостаточной классификации), от которых определяющим образом зависит эффективность системы здравоохранения, были просто ничтожно малы и составили соответственно 21 и 0,2% от общего объема средств приоритетного национального проекта «Здоровье». При этом, наблюдается проблема неравномерного увеличение заработной платы между участковыми врачами-терапевтами и узкими специалистами¹². В-третьих, в ряде случаев имеет место низкая научная обоснованность принимаемых решений здравоохранения. Например, с 1 января 2012 года, на основе федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», были расширены права пациента в выборе врача и медицинской организации. Теперь, выбор пациента не ограничен территориальным принципом, и это приведет к дополнительным издержкам в системе здравоохранения. При принятии решений недостаточно используется мнение врачей. Например, утверждением порядков и стандартов медицинской помощи занимается Комиссия в состав которой вошли практически только одни чиновники, кроме одного – руководителя академического клинического учреждения. В-четвертых, недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критериям качества при закупке медицинской помощи поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. Все это приводит к неэффективному расходованию государственных ресурсов².

На наш взгляд, в целях дальнейшего развития здравоохранения в Российской Федерации необходимо учесть существующие недостатки и принять меры по их ликвидации.

Необходимо перестать рассматривать объемы финансирования здравоохранения как самоцель государственного регулирования и от территориального планирования расходов перейти к индивидуальному планированию медицинской помощи и стимулированию повышения её эффективности. Для этого целесообразно прекратить нормированное ограничение гарантированной медицинской помощи и перейти к планированию её ожидания с учетом состояния здоровья застрахованных; организовать оперативное перераспределение средств между медицинскими организациями; увеличить количество врачей общей практики, не «переманивая» узких специалистов; предусмотреть формирование премиального фонда оплаты врачей для поощрения врачей поликлиник¹¹. Также целесообразно распределить ответственность за риски финансирования системы обязательного медицинского страхования путем передачи страховым организациям ответственности за случайные статистические риски; сохранить за государством ответственность за системные и непредвиденные риски. Делегировать страховым организациям функции независимого контролирующего органа медицинских учреждений, с целью повышения эффективности расходования выделяемых средств.

Для того чтобы, введение модели одноканального финансирования повысило эффективность системы здравоохранения необходимо учесть ряд моментов. Во-первых, модель будет полезна при условии финансирования медицинской помощи в полном объеме по стандартам и по полному тарифу. Целесообразно, прежде всего достичь сбалансированности исполнения программ предоставления бесплатной медицинской помощи, а затем внедрить одноканальное финансирование, иначе как система была дефицитной, так она и останется. Во-вторых, в регионах необходимо проанализировать состояние здравоохранения, рассчитать движение всех финансовых потоков при внедрении новой системы, оценить материально-техническую базу медучреждений. На региональном уровне должна быть разработана нормативно-правовая база по переходу на одноканальное финансирование, определены конкретные индикаторы эффективности. В-третьих, необходимо просчитать возможные риски, классифицировать их по причинам возникновения, по каждому виду заранее разработать пути их ликвидации и нейтрализации. В-четвертых, важно достичь сбалансированности территориальной программы государственных гарантий, стабильности платежей из бюджета за неработающее население.

В процессе исследования были выявлены следующие проблемы в современной системе здравоохранения. Во-первых, по-прежнему остается актуальной проблема постоянного недостатка денежных средств медицинских учреждений, в связи с жестким планированием расходов. Во-вторых, проблема нехватки врачей общей практики, которая усугубляется низкой оплатой труда медицинских работников, высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста и отсутствием прозрачной дифференциации оплаты труда в зависимости от его интенсивности. В-третьих, для РФ характерно неэффективное управление системой здравоохранения, которое проявляется в отсутствии системы оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней, в нерациональном распределении государственных средств, недостаточном использовании экономически эффективных инструментов управления. Решение данных проблем позволит создать более эффективную систему здравоохранения, которая будет способствовать улучшению здоровья населения и увеличению средней продолжительности жизни, что в свою очередь, будет содействовать росту национального дохода страны и повышению благосостояния населения.

ПРИМЕЧАНИЯ

¹ См.: Информация о социально-экономическом положении России - 2012 год / Федеральная служба государственной статистики. [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.gks.ru/bgd/free/b12_00/IssWWW.exe/Stg/dk01/7-0.htm от 5.05.2012. Закл. с экрана.

² Улумбекова, Г.Э. Научное обоснование стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук / Г.Э. Улумбекова. М., 2011. С.15-16.

³ См.: Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года. [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru от 29.04.2011. Загл. с экрана.

⁴ Юсуфов, М.М. Экономические проблемы формирования современного института здравоохранения в современной России / М. М. Юсуфов // Выпуск. 2011. № 2-4. C. 8-11

⁵ См.: Официальный сайт РБК / Раздел – экономика. [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://top.rbc.ru/economics от 21.04.2012.

⁶ Щербакова, Е. Мировой демографический барометр / Е. Щербакова // Демоскоп Weekly. 2010. №423-424. [Электрон. ресурс]. Режим доступа:

http://demoscope.ru/weekly/2010/0423/barom02.php от 25.03.2012.

⁷ Солонин, А.В. Проблемы реализации концепции развития здравоохранения РФ до 2020 года в условиях экономической рецессии / Солонин А.В. // Проблемы современной экономики. 2010. № 1(33). C. 26-27

⁸ См.: Официальный сайт журнала «Вокруг света» / Раздел – «Новости». [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.vokrugsveta.ru/news/9399/ от 23.03.2012.

⁹ Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»: [от 29.11.2010 г. №326-ФЗ]. [Электрон. ресурс]. Режим доступа: http://www.consultant.ru от 04.02.2011

¹⁰ Соловьева В.Ю. Развитие финансового обеспечения системы здравоохранения / В. Ю. Соловьева. // Молодой ученый. 2011. №5. Т.1. С. 224-226.

¹¹ Архипов А.П. О страховых принципах финансирования российского здравоохранения / А.П. Архипов // Финансы. 2012. №2. С. 42-48

¹² Циммерман Я.С. Размышления о здравоохранении, медицине и врачевании (несвоевременные мысли старого врача) / Я.С. Циммерман // Клиническая медицина. 2011. №3. С. 4-7