*112270*

Андреева И. В., Карчевский С. А., Гончаров А. М., Колосов И. А.

ГЗ «Луганский государственный медицинский университет», Луганск, Украина

К вопросу об индивидуальной анатомической изменчивости треугольников поясничной области

Одним из актуальных вопросов современной теоретической и практической медицины является диагностика грыж поясничной области. Наиболее сложными для диагностики являются спонтанные грыжи поясничной области, частота которых достигает 25 % среди приобретенных поясничных грыж. Наиболее серьезным осложнением поясничных грыж является их ущемление с развитием странгуляционной кишечной непроходимости и перитонита. При ущемлении летальность составляет более 50 %. Современные методы диагностики (УЗИ, КТ) не всегда выполнимы и могут быть недостаточно информативными. Трудности диагностики также связаны с редкостью этой патологии и недостаточным знанием анатомии этой области. До настоящего времени недостаточно исследованы вопросы анатомии слабых мест поясничной области, взаимосвязей между поясничными треугольниками и конституционными типами строения тела и таза, полом. Слабыми местами поясничной области являются треугольник Пти (нижний поясничный треугольник), треугольник Лесгафта-Гринфельта (верхний поясничный треугольник) и апоневротические щели.

Основание треугольника Пти обращено книзу и лежит на гребне подвздошной кости, а вершина обращена кверху. Задняя сторона этого треугольника образована боковым краем широчайшей мышцы спины, а передняя – задним краем наружной косой мышцы живота. На этом месте под поверхностной фасцией и тонким апоневрозом лежит внутренняя косая мышца, под которой располагается поперечная мышца живота, в некоторых случаях – глубокая пластинка поясничной фасции, позади которой располагается поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

По данным А. П. Крымова (1929), в редких случаях треугольник Пти может отсутствовать. Он может иметь вид щели или треугольника с широким основанием. Высота треугольника может колебаться от 3 до 12 см, длина основания – от 2 до 8 см. С чем связана индивидуальная изменчивость наличия, формы и размеров треугольника Пти, в литературе не указано.

Треугольник Лесгафта-Гринфельта находится между внутренней косой мышцей живота спереди и снизу, продольными мышцами позвоночника и квадратной мышцей медиально, нижней зубчатой мышцей и 12-м ребром сверху. Дном этого промежутка служит апоневротическая часть поперечной мышцы живота, а сверху он покрыт широчайшей мышцей спины.

При наличии длинного 12-го ребра нижний край нижней зубчатой мышцы усекает верхне-срединный угол треугольника и образует четвертую его сторону, таким образом получается четырехугольник. Однако может быть и другое расположение четырехугольника: медиальный край его образует край квадратной поясничной мыщцы, сверху он ограничен 12-м ребром, латерально – краем наружной косой мышцы, снизу – внутренней косой мышцей.

Во многих случаях треугольник Гринфельта имеет типичную треугольную форму, причем основание его может лежать на 12-м ребре или на нижнем крае нижней зубчатой мышцы. Возможно такое расположение треугольника, при котором основание его обращено к квадратной поясничной мышце, верхняя сторона была образована краем зубчатой мышцы, а нижняя – краем внутренней косой мышцы. Иногда этот промежуток имеет вид щели, лежащей между внутренней косой мышцей живота и нижней зубчатой мышцами, когда края их лежат почти параллельно друг другу.

По мнению А. П. Крымова (1929), размеры треугольника Гринфельта зависят от величины 12-го ребра. Если последнее выстоит из-под края продольных поясничных мышц или искривлено, то промежуток иметт вид щели или совсем отсутствует. Наоборот, если 12-е ребро короткое (длиной 4 – 5 см) и лежит под продольными мышцами, то промежуток Гринфельта может иметь большие размеры, внутренняя косая мышца живота в таких случаях проходит у его вершины и под 11-м ребром.

Большинство авторов отмечают, что верхний поясничный треугольник по частоте встречаемости является более постоянным, чем нижний.

Кроме поясничных треугольников, слабыми местами поясничной области являются апоневротические щели. Одни из них по происхождению служат местом прохождения сосудов и нервов, другие являются пороком развития или следствием разрыва апоневроза. Сосуды и нервы перфорируют сухожильное растяжение широчайшей мышцы спины кзади от нижнего поясничного треугольника и выше гребня подвздошной кости. Вместе с сосудами здесь проходят ветви первого поясничного нерва.

Отверстия, являющиеся следствием неправильности развития апоневроза или разрыва его на почве травмы, не имеют определенного расположения. Через щели апоневроза по края продольных поясничных мышц может пролабировать жировая ткань. Описаны случаи наличия щелей в апоневрозе широчайшей мышцы спины, наружной косой мышце живота.

Во многих приведенных в литературе случаях грыж поясничной области не указывается их точная локализация. Кроме того, ряд авторов к поясничным грыжам относят также грыжевые выпячивания, выходящие через отверстия в гребне подвздошной кости. Сложности диагностики подтверждаются также тем фактом, что при клиническом обследовании больных в количественном отношении преобладают грыжи Пти по сравнению с грыжами Гринфельта, а по данным операций или аутопсий отмечается противоположная закономерность.

Таким образом, краткий обзор литературы по вопросу диагностики грыж поясничной области показывает различные мнения по включению тех или иных грыжевых выпячиваний в группу грыж поясничной области. Обращает на себя внимание значительная вариабельность наличия, формы и размеров слабых мест поясничной области. Вопросы индивидуальной анатомической изменчивости треугольников поясничной области и их взаимосвязь с типом телосложения и между собой практически не исследованы. Указанные вопросы требуют дальнейшего комплексного изучения.