*112869*

В.В.Приходченко¹, О.В.Приходченко¹, Е.И.Приходченко²

1 – Донецкая городская клиническая больница № 2 «Энергетик»

2 – Донецкий национальный технический университет

Проведение организационных мероприятий по улучшению уровня здоровья людей как социальная проблема

Проблема ранней диагностики заболеваний молочной железы, в том числе и рака молочной железы (РМЖ), является актуальной, сложной и порой трудно выполнимой. Несмотря на принимаемые постановления и решения на различных уровнях управления службой до настоящего времени остается высокий процент ошибок в поликлинике – 38% [1]. Выявление РМЖ в I-II стадии не превышает 50% и соответственно остается около 40% запущенных III-IV стадий заболевания [2]. Рак молочной железы, диагносцированный в I-II стадии, увеличивает 10-летнюю выживаемость до 92-98%, позволяет провести органосохраняющую операцию, что улучшает качество жизни [1].

Вопросы по организации ранней диагностики заболеваний молочной железы должны решаться на уровне поликлиники общелечебной сети. В программе «Онкология» точно определено место создания маммологической службы – общелечебная сеть. В связи с этим, особо актуальной является организация маммологической помощи в поликлинике общелечебной сети.

Целью исследования является улучшение оказания маммологической помощи женскому населению района обслуживания ЛПУ. Задача исследования – проведение организационных мероприятий, разработка и внедрение оптимальной медицинской технологии, позволяющей увеличить выявление больных в ранней стадии РМЖ, формировать группы риска с проведением мер вторичной профилактики заболеваний молочной железы, в том числе РМЖ.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась у ограниченного контингента женского населения одного из районов г.Донецка с численностью 52000 женского населения.

В плане обследования проводился анкетный скрининг, селективный скрининг, уточняющая диагностика: объективное исследование, ультрасонография аппаратом «Logic-100» фирмы Дженерал Электрик, термомаммография контактным цифровым термомаммографом оригинальной конструкции, цитоморфологические исследования. С 1998 по 2004 годы рентгенологическое обследование молочных желез проводилось на маммографе «Электроника» Россия, с 2005 года – на отечественном цифровом маммографе «Мадис» завода «Радомир» г.Харьков.

Результаты исследования и их обсуждение

В начале работы проведен анализ показателей онкологической службы в г.Донецке по раку молочной железы за период с 1996 по 2011 годы. Для разработки единых организационно-методических подходов алгоритма обследования, проведения скрининговых мероприятия формирования, лечения и наблюдения «группы риска» согласно приказа МОЗ и АМН Украины № 211/47 от 12.06.2002г. «Про затвердження заходів МОЗ України та АМН України щодо виконання Державної програми «Онкологія» на 2002-2006 роки», приказом по ГУЗ г.Донецка на базе городской больницы № 2 «Энергетик» организован 27 января 2003г. маммологический кабинет. Штаты кабинета определены из вакантных ставок больницы по ведомости замены. Ни одной дополнительной ставки не было выделено. Обучение специалистов, оснащение оборудованием кабинета, разработка подходов проводились вместе с организацией селективного скринингового обследования женщин [3]. Концептуально было определено, что проводить сплошной маммографический скрининг в настоящее время не представляется возможным по нескольким причинам. Одной из основных является отсутствие мотивации у женщин к профилактическим обследованиям из-за страха обнаружить опухоль. Не менее важной причиной является недостаточное финансирование больниц и недостаток средств у пациенток. Анализ посещаемости поликлиники показал, что за 1-3 года женщина района обслуживания, как правило, по тем или иным вопросам посещает лечебное учреждение. Задача маммолога была разработать такую медицинскую технологию, которая оптимально охватывала все контингенты женщин, позволяла провести обследование за 1-2 дня, выявляла женщин, имеющих факторы риска или заболевания молочных желез, включая РМЖ в ранних стадиях заболевания. В связи с этим была разработана схема и алгоритм селективного скрининга заболеваний молочной железы [4]. Прежде всего, проведено обучение данному алгоритму всех врачей, ведущих прием в поликлинике. Проводилась широкая разъяснительная работа среди женщин района: буклеты, листовки, агитматериалы, выступление на телевидении, радио. Из регистратуры женщина, обратившаяся впервые в текущем году в поликлинику, наряду с обязательными флюорографией легких и онкоосмотром, направлялась в кабинет профилактики, где проводился анкетный скрининг.

После анализа анкеты и определения, в какую группу относится пациентка, проводился скрининг и уточняющая диагностика: осмотр маммолога, контактная термомаммография, сонография, рентгеновская маммография, при необходимости (узловые формы мастопатий, фиброаденомы, РМЖ) выполнялась аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием. В результате первичного селективного скрининга формируются три группы пациенток: здоровые, группа риска, больные. Первая группа пациенток подлежат вторичному скринингу в зависимости от возраста как повторно обследуемые. Из пациенток, имеющих факторы риска в зависимости от удельного веса разновидности факторов риска, формируются следующие группы наблюдения: группы женщин, имеющих высокую или низкую степень возникновения заболеваний молочной железы и группы женщин, имеющих высокую или низкую степень возникновения рака молочной железы. Для каждой из групп риска разработан свой алгоритм обследования (табл. 1, 2).

Последним достигается, прежде всего, смягчение психологического воздействия на женщину, имеющую факторы риска заболевания молочной железы, а не рака и уменьшение лучевой нагрузки на организм. Все факторы риска были разделены на управляемые, условно управляемые и неуправляемые. Возможность влияния на устранение или смягчение действия управляемых или условно управляемых факторов риска позволяет создавать индивидуальную программу оздоровления для каждой женщины.

Таблица 1

Алгоритм обследования и диспансерного наблюдения женщин

«группы риска» Д2А возникновения заболеваний молочной железы

№ п/п	Возрастная группа	Обследование и наблюдение «группы риска» возникновения заболевания молочной железы
		Низкая степень Д2А2	Высокая степень Д2А1
1.	30 – 34 года	- обследование 1 раз в 2 года - маммолог - гинеколог-эндокринолог - терапевт - гормоны - ТМГ - УЗИ	- обследование 1 раз в год - маммолог - гинеколог–эндокринолог - терапевт - гормоны - ТМГ - УЗИ - МГ по показаниям
2.	35 – 59 лет	+ МГ 1 раз в 2 года	+ обязательная МГ 1 раз в год
3.	60 и старше	+ МГ ежегодно (без УЗИ)	+ МГ ежегодно (без УЗИ)

Таблица 2

Алгоритм обследования и диспансерного наблюдения женщин

«группы риска» Д2Б возникновения рака молочной железы

№ п/п	Возрастная группа	Обследование и наблюдение «группы риска» возникновения рака молочной железы
		Низкая степень Д2Б2	Высокая степень Д2Б1
1.	30 – 34 года	- маммолог – онколог - гинеколог – эндокринолог - терапевт - гормоны - ТМГ - УЗИ 1 раз в 2 года - МГ по показаниям - опухолевые маркеры по показаниям	- ТМГ 1 раз в 6 месяцев - УЗИ 1 раз в 6 месяцев - МГ по показаниям - опухолевые маркеры однократно - генетическое обследование однократно
2.	35 и старше	+ обязательная ТМГ ежегодно - МГ по показаниям	+ обязательная МГ ежегодно

Группа больных с доброкачественной патологией находилась на лечении в маммологическом кабинете. Женщины с дисгормональными заболеваниями и мастопатиями находятся на лечении и диспансерном наблюдении у маммолога. Пациентам с узловыми формами мастопатии, фиброаденомами, липомами, кистами рекомендовано оперативное лечение. Выявленные больные с раком молочной железы направлялись на лечение в областной противоопухолевый центр.

Для уменьшения числа рентгенобследований и соответственно уменьшения лучевой нагрузки на ткань молочной железы в селективном скрининге успешно применен контактный цифровой термомаммограф оригинальной конструкции [1], который позволил не только выявлять мастопатии, рак молочной железы, но и скрытно протекающие хроническое воспаление и тяжелые дисплазии ткани молочной железы, считающиеся предраковым заболеванием. Кроме этого, появилась возможность с помощью контактной цифровой термомаммографии проводить контроль эффективности лечения больных мастопатией.

За период с января 2003 года по 2005 год было осмотрено маммологом 13214 женщин, направленных из 5 районов города. Из них комплексно обследованы: рентгенологически – 1458, УЗИ – 1536, термомаммографией – 720 женщин.

Из обследованных женщин выявлена патология у 489 (33,5%) пациенток. Из них наиболее часто отмечены различные формы мастопатии – 351 (71,8%) больных; фиброаденомы – 72 (14,7%); опухоли различного происхождения – 48 (9,8%), из них у 22 (4,5%) диагносцирован и подтвержден рак молочной железы. У 17 (77,3%) больных рак диагносцирован в I-II стадии. Кисты обнаружены у 10 (2,0%) женщин, склерозирующий аденоз у 6 (1,2%), липомы и мастит по 1 (0,2%) больной. Разработаны методические рекомендации «Организация ранней диагностики и вторичной профилактики заболеваний молочных желез в условиях общей больничной сети» [4]. Приказом по ГУЗ внедрены в практику работы лечебных учреждений города.

Показатели работы онкомаммологической службы по раку молочной железы в районе обслуживания представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели работы онкологической службы по РМЖ в районе обслуживания маммологического кабинета поликлиники за 2001-2005гг. (динамика по району)

Годы	Взято на учет в отчетном году		Из числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом имели стадии заболевания (TNM)			Состоит на учете на конец отчетно-го года	Из них состоит на учете с момен-та установ-ления диагноза 5 и более лет	Из них морфо-логиче-ски подтверждено
	Впервые в жизни установ-лен диагноз	Из них впервые выявлен на профос-мотрах	I-II	III	IY
2001	25	10 10%	10 40%	8 32%	2 8%	263	163 62%	149 56,7%
2002	26	5 19,2%	11 42%	9 34,6%	3 11,5%	253	156 62%	176 70%
2003	22	12 54,5%	13 59%	5 22%	3 13,6%	264	169 64%	152 57,6%
2004	29	10 34,5%	18 62%	8 27,6%	2 7%	286	180 63%	180 63%
2005	29	13 44,8%	22 75,9%	5 17,2%	2 7%	300	198 66%	181 60,3%

Как свидетельствуют данные таблицы 3, с 2003 года отмечено увеличение выявления больных раком молочной железы на профосмотрах с 54,5% до 45%, увеличилось выявление больных в I-II стадии с 40% до 76%, уменьшилось выявление больных в III стадии с 35% до 17% и в IY стадии с 13,6% до 7%. Увеличилось количество больных, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 и более лет до 66%, увеличилось число больных, состоящих на диспансерном учете.

Выводы:

1. Создание маммологической службы при поликлинике общелечебной сети позволяет проводить целенаправленную профилактическую работу по предупреждению заболевания молочных желез, организовать и медицинских работников и женское население на проведение скрининговых мероприятий.

2. Внедрение медицинской технологии «Ранняя диагностика и вторичная профилактика рака молочной железы в условиях поликлиники общей лечебной сети» позволяет влиять на улучшение показателей работы:

· увеличивает процент выявления РМЖ на профосмотрах

· увеличивает выявляемость больных РМЖ в I-II стадии до 63%

· снижается процент запущенных случаев.

3. Проведение мероприятий по снижению действия или устранения факторов риска в сформированных группах риска предполагает снижение заболеваемости раком молочной железы.

Литература

1. Рожкова Н. И. Стратегия развития маммологической службы в России / Н. И. Рожкова // Рос.онкол.журнал. - 2003. - № 2. - С. 44-47.

2. Левшин В. Ф. Самообследование молочных желез как метод скрининга рака молочной железы / В. Ф. Левшин, Э. А. Михайлов // Вопросы онкологии. – 2000. – Т. 46, № 5. - С. 627-629.

3. Приходченко В. В. Применение селективного скрининга в ранней диагностике заболеваний молочной железы в условиях поликлиники общелечебной сети / В. В. Приходченко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2006. – Т. 7, № 1. - С. 11-14.

4. Думанский Ю. В., Приходченко В.В., Приходченко О.В. Организация ранней диагностики и вторичной профилактики заболеваний молочных желез в условиях общей больничной сети : методические рекомендации / Ю. В. Думанский, В. В. Приходченко, О. В. Приходченко. - Донецк, 2005. - 35 с.