Биологические науки / 6. Микробиология

ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНІ ІНФЕКЦІЇ: ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ, ЗБУДНИКИ, ПОШИРЕННЯ

¹Дніпропетровський національний університет ім. Олеся Гончара

²Дніпропетровська обласна санітарно-епідеміологічна станція

Воронкова О.С.¹, Вінніков А.І.¹, Старішко О.М.²,

Гамота І.О.², Сторубель Л.М.²

Вступ

Проблема внутрішньолікарняної інфекції (ВЛІ) є однією з найбільш гострих у сучасній медицині. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) близько 4-7% хворих, що перебувають на лікуванні у медичних закладах, хворіють на внутрішньолікарняні інфекції. Так, у країнах Європи проблема ВЛІ також доволі поширена: у Німеччині частота інфікування під час перебування на лікуванні становить 3,6-6,3%, в Іспанії – 3,9-9,9%, у Франції – 6,7%, в Норвегії – 6,3%, у США частка ВЛІ становить 5,7% [7]. В Україні цей показник дещо вищий – 7,8-8,2%. Найбільш часто в якості збудників внутрішньолікарняних інфекцій називають стафілококи, носійство яких поширене як серед пацієнтів, так і серед медичного персоналу у різних відділеннях [5].

Внутрішньолікарняною інфекцією відповідно до визначення ВООЗ вважається будь-яке клінічно розпізнавальне інфекційне захворювання, що викликає ураження у пацієнта внаслідок його перебування у лікарні чи звернення до неї за медичною допомогою, або співробітників лікарні внаслідок здійснення ними посадових обов’язків в даній установі незалежно від того з'явились симптоми захворювання під час перебування в лікарні чи після виписки [2]. Крім того, випадки суперінфікування у лікувальному закладі також слід відносити до внутрішньолікарняних. Випадки надходження хворого до стаціонару з інфекцією у інкубаційному періоді, випадки внутрішньоутробної інфекції та інфікування новонародженого при проходженні через пологові шляхи матері не відносяться до внутрішньолікарняних інфекцій [3].

Метою роботи було зробити огляд відомостей про внутрішньолікарняні інфекції, їх епідеміологію та шляхи передачі, а також зробити аналіз частоти виявлення збудників ВЛІ у лікувальних закладах Дніпропетровської області протягом 2010-2011 рр.

Збудники внутрішньолікарняних інфекцій

Основним фактором, що визначає зростання частоти випадків внутрішньолікарняних інфекцій, є концентрування великої кількості пацієнтів у межах єдиного закладу, більшість з яких завідомо має послаблені захисні сили організму, а отже, є нестійкою до збудників ВЛІ, які, навпаки, мають посилені фактори патогенності. Також певну роль у виникненні ВЛІ відіграють інвазійні діагностичні та лікувальні процедури, використання медичного обладнання, стерилізація якого пов'язана зі значними труднощами, зростання кількості осіб у групах підвищеного ризику: недоношені діти, хворі хронічними захворюваннями [2, 8].

Випадки ВЛІ найчастіше обумовлені госпітальними штамами мікроорганізмів, які володіють множинною лікарською стійкістю та підвищеною вірулентністю. Власне сама проблема лікарської стійкості мікроорганізмів набула глобального характеру: сьогодні у медичній практиці застосовуються більше 150 антибіотиків, однак, більшість з них застосовується поза призначенням лікарів, що врешті призводить до неефективної хіміотерапії хворих у лікарняних закладах через поширення стійкості до препаратів внаслідок їх нераціонального використання [1].

Боротьба зі стійкими до значної кількості антибіотиків внутрішньолікарняними штамами також негативно відбивається на нормальній мікрофлорі організма, що знижує його колонізаційну резистентність і створює додаткові можливості для проникнення патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів. Все це сприяє збільшенню строків перебування хворих в стаціонарах, призводить до серйозних ускладнень, а в ряді випадків і до смерті пацієнта [4]. До того ж, госпітальні штами мікроорганізмів володіють надзвичайно високою резистентністю по відношенню до несприятливих факторів зовнішнього середовища – висушування, дії ультрафіолетових променів, дезінфікуючих препаратів. Слід пам'ятати, що у розчинах деяких дезінфектантів лікарняні штами збудників можуть не лише зберігатися, але і розмножуватися. Так, стафілококи, протеї, клебсієли, псевдомонади, легіонели здатні розмножуватися у вологому середовищі – воді кондиціонерів, інгаляторах, душових установках, рідких лікарських формах, на поверхні вмивальних раковин, у вологому прибиральному інвентарі тощо [2, 6].

Вище ми вже згадували, що найбільш значущими та відомими внутрішньолікарняними збудниками уражень є умовно-патогенні бактерії. До групи уражень, обумовлених цими мікроорганізмами (більше 85% від усіх внутрішньолікарняних інфекцій) належать гнійно-запальні (гнійно-септичні) ураження, що проявляються локальними запальними процесами з нагниванням чи без нього і що мають схильність до генералізації і розвитку сепсису. Серед їхніх збудників домінують стафілококи (золотистий, епідермальний), грамнегативні бактерії (кишкова паличка, клебсієли, протей, серації та інші). Також випадки внутрішньолікарняного зараження обумовлюють псевдомонади, легіонели, ротавіруси, цитомегаловіруси. Збільшилося значення грибів роду Candida, нокардій, криптококів та інших. Значення різних збудників з часом змінюється. Так, в останні роки відмічається тенденція до зростання ролі грамнегативних і зниження грампозитивних бактерій у госпітальній патології [3, 8].

Ураження тими чи іншими бактеріями визначається рядом факторів: локалізацією патологічного процесу, профілем стаціонару, характером і рівнем лабораторного дослідження тощо. Відомо, що при внутрішньолікарняному інфікуванні сечовидільних шляхів інфекція зумовлена майже виключно грамнегативними мікроорганізмами; при інфекціях нижніх дихальних шляхів найчастіше виділяють синьогнійну паличку і пневмококи; в акушерських стаціонарах та при захворюваннях верхніх дихальних шляхів переважають стафілококи та стрептококи, в гастроентерологічних відділеннях збудником ВЛІ часто є хелікобактер, в хірургічних – псевдомонади, протей і стафілокок [2].

Особливості та шляхи передачі ВЛІ

ВЛІ мають ряд епідеміологічних особливостей, а саме:

- множинність джерел інфекції, основним серед яких є власне хворі та медичний персонал;

- переважання екзогенного зараження в більшості лікувально-профілактичних закладів при важливій ролі ендогенного виникнення інфекції в онкологічних стаціонарах, відділеннях для ВІЛ-інфікованих та деяких інших типах стаціонарів;

- існування додаткових шляхів зараження, пов'язаних з інвазійними та лікувальними процедурами;

- наявність особливих факторів ризику, характерних для різних типів стаціонарів [8].

Відомо, що в середньому при внутрішньолікарняних інфекціях у 33,3% випадків спостерігається інфекція сечових шляхів; у 18,3% – ранова інфекція; у 16,4% – інфекційні ураження дихальних шляхів; у 8,7% – сепсис [2].

Встановлено, що аерозольний механізм передачі відіграє провідну роль в розповсюдженні стафілококової та стрептококової інфекцій. Цьому процесу значно сприяють кондиціонери із зволожувачами, вентиляційні системи, вдихання водного чи пилового аерозоля при фізіотерапевтичних процедурах, будівельні земляні роботи, що велися поблизу стаціонару [7].

Контактно-побутовий шлях передачі типовий для грамнегативних бактерій. Ці мікроорганізми здатні інтенсивно розмножуватися і накопичуватися у вологому середовищі, в рідких лікарських формах, у зцідженому грудному молоці, на вологих щітках для миття рук персоналу, вологому ганчір'ї. Факторами передачі інфекції можуть слугувати також контамінований інструментарій, дихальна апаратура, білизна, постільні приналежності, поверхня «вологих» предметів (ручки кранів, поверхня раковин тощо), інфіковані руки персоналу. Даний шлях передачі може реалізуватися і при стафілококовій інфекції, особливо в тих випадках, коли її викликає епідермальний стафілокок [6].

Аліментарний шлях передачі збудника характерний для інфекцій, що викликаються різноманітними етіологічними агентами. Діти, які знаходяться на штучному вигодовуванні, можуть заразитися стафілококами при годуванні чи докормі зцідженим молоком, якщо мати страждає на мастит. До спалахів кишкових інфекцій у стаціонарах призводять порушення технології приготування харчових продуктів, наявність нерозпізнаних джерел збудника серед робітників харчоблоків.

Однак, основну роль у розповсюдженні внутрішньолікарняних інфекцій відіграє артифіціальний механізм передачі – при проведенні діагностичних або лікувальних процедур, причому його значення все зростає, адже, за даними ВООЗ, близько 30% інвазійних втручань виконується без достатніх на те обґрунтувань. Даний механізм реалізується через невиконання персоналом правил асептики та антисептики, порушення режиму стерилізації і дезінфекції медичного інструментарію та приладів [7].

Оскільки більшу частину внутрішньолікарняних інфекцій викликають умовно-патогенні мікроорганізми, у стаціонарах усіх типів важливо виявити фактори ризику і контингенти, імовірність виникнення внутрішньолікарняних інфекцій у яких особливо велика [2].

Частота виявлення збудників ВЛІ у лікувальних закладах Дніпропетровської області

Аналізуючи дані за 2010-2011 роки про частоту виявлення у лікарняних закладах Дніпропетровської області випадків ВЛІ слід відмітити, що ця проблема є доволі актуальною. Так, за вказаний період часу було зареєстровано 320 випадків ВЛІ, з яких 173 – у 2010 році, а 147 – у 2011 році.

Окремо нами було проаналізовано частоту виявлення різних нозологічних форм ВЛІ (табл. 1).

Отже, з представлених даних можна побачити, що найбільш часто інфекції виникали внаслідок медичних маніпуляцій, що становило відповідно 59,5% та 63,9% у 2010 та у 2011 роках. Тобто частка інфікування таким шляхом зростає, що не є позитивним показником. Натомість слід відмітити, що кількість виявлених випадків внутрішньолікарняного інфікування зменшилася, що є доброю тенденцією. Поганим маркером було підвищення у 2011 році порівняно із 2010 роком частоти виявлення випадків ВЛІ серед захворювань перенатального періоду, які у ранньому постнатальному віці часто закінчуються фатально [5].

Таблиця 1

Кількість зареєстрованих у Дніпропетровській області у 2010-2011рр. госпітальних інфекцій у розрізі нозоформ

Рік	Всього випадків	У тому числі інфекції
		нервової системи	органів ока	органів дихання	органів травлення	шкіри та підшкірної клітковини	сечовивідних шляхів	репродуктивних органів	вагітності та післяпологового періоду	перинатального періоду	після хірургічних та терапевтичних втручань
2010	173	0	4	5	0	17	2	1	30	6	103
2011	147	1	0	5	1	7	5	1	17	15	94

Додатково було проаналізовано частоту виявлення у 2010-2011 рр. випадків ВЛІ у лікувальних закладах найбільших міст області та районних центрів (табл. 2), а також районів (табл. 3).

Аналізуючі дані за останній – 2011 рік – виявлено, що у лікувально-профілактичних закладах міста Дніпропетровська було лише 20 випадків госпітальних інфекцій, у тому числі 1 випадок інфекції органів нервової системи, 5 випадків післяпологового періоду, 6 випадків інфекцій у перинатальному періоді, 8 випадків інфекцій після хірургічного та терапевтичного втручання. Взагалі не відзначено ВЛІ сечовивідних шляхів.

Таблиця 2

Кількість зареєстрованих випадків ВЛІ у містах Дніпропетровської області у 2010-2011 рр. (у розрізі територій)

№	Територія	Рік
		2010	2011
1	Дніпропетровськ	17	20
2	Дніпродзержинськ	32	28
3	Кривий Ріг	39	25
4	Марганець	6	6
5	Нікополь	4	4
6	Новомосковськ	5	5
7	Орджонікідзе	22	13
8	Павлоград	8	12
9	Першотравенськ	3	1
10	Тернівка	1	3
11	Вільногірськ	0	1
12	Жовті Води	8	3

За цей же період у інших містах області виявлено значно більшу кількість випадків ВЛІ. Так, у м. Дніпродзержинську було зареєстровано 28 випадків ВЛІ, у м. Кривий Ріг – 25 випадків, у м. Орджонікідзе – 13 випадків, у м. Павлоград – 12 випадків, і інших містах – 1-6 випадків на рік, що є добрим показником і свідчить про низький ризик внутрішньолікарняного інфікування.

Тобто з представлених даних очевидним є, що чим більше за кількістю населення місто, тим вищий ризик інфікування на ВЛІ. Однак, м. Дніпропетровськ є винятком. Також з даних таблиці можна побачити, що у більшості міст мала місце тенденція до зниження частоти виявлення випадків ВЛІ, що також є позитивним показником. Так, частота виявлення ВЛІ у 2011 році стала меншою у містах Дніпродзержинськ, Кривий Ріг, Орджонікідзе. Жовті Води, Першотравенськ; лишалася незмінною – у мм. Марганець, Нікополь. Новомосковськ; збільшувалася у – мм. Дніпропетровськ, Тернівка та Вільногірськ.

Таблиця 3

Кількість зареєстрованих випадків ВЛІ по районах Дніпропетровської області у 2010-2011 рр. (у розрізі територій)

№	Територія	Рік
		2010	2011
1	Апостолівський	4	4
2	Васильківський	1	2
3	Верхньодніпровський	0	0
4	Дніпропетровський	1	2
5	Криворізький	0	0
6	Криничанський	0	0
7	Магдалинівський	0	0
8	Межівський	0	0
9	Нікопольський	0	1
10	Новомосковський	18	12
11	Павлоградський	1	4
12	Петропавлівський	0	0
13	Петриківський	0	0
14	Покровський	0	2
15	П'ятихатський	1	0
16	Синельниківський	0	0
17	Солонянський	0	0
18	Софіївський	0	0
19	Томаківський	0	0
20	Царичанський	0	0
21	Широківський	0	0
22	Юріївський	1	1

Отже, серед сільських територій найвищий показник виявлення інфікування ВЛІ у Новомосковському районі – 12 випадків, що значно перебільшує показники по інших районах. Всього ж випадки ВЛІ було виявлено у 9 районах області з 22, тобто Дніпропетровська область може вважатися доволі благополучною серед інших регіонів України.

Заключення

Аналіз вищенаведеного матеріалу робить очевидним, що до проблеми госпітальних інфекцій цілком застосовна теорія так званого «порочного кола». Мається на увазі те, що ураження хворого, організм якого до того ж має знижені основним патологічним процесом захисні можливості, збудником внутрішньолікарняної інфекції призводить до збільшення кількості ліжко-днів, протягом яких хворий перебуває у стаціонарі, а це, в свою чергу, підвищує можливість розвитку у даної особи реінфекційного процесу через постійний контакт з існуючими навколо численними джерелами хвороботворних агентів. Ця обставина, а також поліетіологічність, лікарська полірезистентність, множинність джерел, механізмів та факторів передачі збудників внутрішньолікарняних інфекцій призводить до глобалізації даної проблеми в межах всього світу, причому тенденції до її вирішення в останні роки не спостерігається [6].

Отже, важливим представляється питання вивчення частоти виявлення збудників внутрішньолікарняних захворювань серед пацієнтів лікарень та персоналу, аналіз змін цього показника протягом останніх років з метою визначення ефективності санаційних процедур, що застосовуються у відділеннях різних профілів.

Література:

1. Антибіотикорезистентність і фактори персистенції бактерій, виділених в пологових будинках та неонатологічних стаціонарах / О.І. Поліщук, Л.В. Авдєєва, Н.В. Колтукова [та ін.] //Український хіміотерапевтичний журнал. – 2000. – №1. – С.30-33.

2. Брико Н.И. Особенности эпидемиологии внутрибольничных инфекций на современном этапе / Н.И. Брико // Медицинская сестра. – 2002. – № 2. – С. 41-43.

3. Брусина Е.Б. Принципы классификации внутрибольничных инфекций / Е.Б. Брусина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – № 5. – С. 31-34.

4. Внутрибольничные инфекции – актуальная проблема здравоохранения / Н.А. Семина, Е.П. Ковалёва, В.Т. Соколовский [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1999. – № 2. – С. 22-25.

5. Володін Н.Н. Актуальність проблеми нозокоміальних інфекцій в неонатології / Н.Н. Володін, С.А. Касихина // Питання гінекології, акушерства і перінатологиі. – 2004. – Т. 3, № 1. – С. 74-79.

6. Дмитриева Н.В. Инфекционные осложнения в онкологической клинике / Н.В. Дмитриева, И.Н. Петухов // Медицинская сестра. – 2001. – № 1. – С. 17-18.

7. Ковалёва Е.П. Эпидемиология и профилактика внутрибольничных инфекций / Е.П. Ковалёва, Н.А. Семина, Л.А. Генчиков // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997. – № 6. – С. 4-8.

8. Покровский В.И. Внутрибольничные инфекции: проблемы и пути решения / В.И. Покровский, Н.А. Семина // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2000. – № 5. – С. 12-14.