Медицина/7.Клиническая медицина

Сухина Л.А., Евтушенко В.А.,  Голубов К.Э., Евтушенко О.В.

Донецкий национальный медицинский университет

  ТАКТИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ  МАЛЫХ УГЛОВ ДЕВИАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОДРУЖЕСТВЕННЫМ КОСОГЛАЗИЕМ

В зависимости от возраста больного, возможности обратной свя­зи с ним, от необходимой степени точности измерение угла содруже­ственного косоглазия осуществляются по методу Гиршберга, Головина, на синоптофоре, с помощью призменного компенсатора. В некото­рых случаях возникает необходимость в максимально точном измере­нии угла девиации, например, при оценке эффективности хирургического лечения косоглазия, в послеоперационном периоде, на завершающих этапах лечения, а также при наличии у пациента первич­но малого угла косоглазия (до 12°), который встречается среди прочих видов содружественного косоглазия у 25 % больных.   Метод Гиршберга, как ориентировочный, применен в таких случаях быть не мо­жет. Методы Головина и с помощью призменного компенсатора  является объективными по отношению к пациенту, но субъективными по отношению к врачу. Погрешность измерения, обусловленная субъек­тивными ощущениями врача может составить 3-5°. Наиболее прием­лемым в данном случае является синоптофор. С его помощью возможно измерение угла косоглазия субъективным и объективным способом, что повышает точность. Однако, в синоптофоре используют два раздель­ных объекта, т.е. состояние гаплоскопии, что является искусственно созданной ситуацией и не позволяет полученные результаты измере­ния с полной уверенностью переносить в естественные жизненные ус­ловия. Существует еще способ определения угла косоглазия, основанный на провоцированной диплопии (один общий объект для обоих глаз) при помощи палочки Меддокса (П М), который был разработан и ис­пользуется только для определения скрытого косоглазия.  Нами, предложено применять ПМ для оценки величины девиации при содружественном косоглазии. Наша рабочая гипотеза основана на том, что при явном содруже­ственном косоглазии в условиях, когда поля зрения разобщены, ПМ оживит зрительный образ косящего глаза, находящийся обычно в со­стоянии торможения, и позволит определить направление простран­ственной локализации изображений каждого глаза. Призма, совмещающая эти изображения, позволит измерить угол между ними.

Целью предпринятого исследования явилось разработка   методики, позволяющей провести  измерения  малых углов содружественного косоглазия,  и  проведение сравнительной оценки предложенного способа с существующим методом      определение угла косоглазия на си­ноптофоре.  

Материал и методы.

Под нашим наблюдением находилось 80 больных с явным со­дружественным косоглазием с малым углом отклонения (до 12°) в возрасте от 5 до 55 лет. Всем пациентам проводили общепринятое офтальмологическое обследование: визо- и периметрию, определе­ние рефракции субъективным и объективным методом, определение характера зрения, фиксации, подвижности глазных яблок, офтальмобиомикроскопию. Угол косоглазия определяли в очках, корриги­рующих аномалию рефракции, тремя способами: на синоптофоре субъективно и объективно. Данные исследования  сопоставлялись с  результатами разработанной новой методики с использованием ПМ и призм..

Нами разработана новая методика, которая    заключается в  следующем: при двух открытых гла­зах предлагали пациенту смотреть на точечный источник света, например, электрическую лампочку. Перед одним из глаз пациента устанавливали ПМ основанием вверх или вниз (для типичных  случаев косоглазия в горизонтальном меридиане). При отсутствии угла косоглазия пациент видел красную линию и лампочку совмещенными. Расположение красной линии в стороне от лампы, свидетельствало о наличии угла косоглазия. С целью его измерения перед вто­рым глазом пациента устанавливали призму из набора очковых сте­кол, призменный компенсатор или бипризму Герпшя, основанием в сторону действия слабой мышцы. Постепенно методом подбора на­ходили такую призму, с помощью которой изображение вертикаль­ной линии и лампочки совмещались. Сила призмы соответствовала углу косоглазия, выраженному в призменных диоптриях. Для пере­вода в градусы полученную цифру делили на 2.

 Результаты и их обсуждение.

Из 80 обследуемых больных 56 пациентов были после хирурги­ческого исправления косоглазия в клинике, 9-после консервативного лечения, у 15 было впервые выявлено косоглазие с малым углом откло­нения. Монолатеральное косоглазие было у 21 больного, у 12-алътернирующее, у 47-монолатеральнос, но с моментом альтерации, т.е. при двух открытых глазах косящий глаз мог некоторое время взгляд на точке фиксации. Острота зрения ведущего глаза у всех пациентов была равной 1,0 либо без коррекции, либо с соответствующей коррекцией имеющейся аномалии рефракции. На косящем глазу острота зрения колебалась от 0,08 при монолатеральном косоглазии до 0,8 при аль­тернирующем. Аномалии рефракции распределялись следующим об­разом: близорукость была выявлена в 14 %, близорукий астигматизм -15 % случаев, дальнозоркость - 31 %, дальнозоркий астигматизм - 24 %, смешанный астигматизм - 9 %, у 7 % была выявлена эмметропия. У всех обследуемых больных фиксация была фовеальной. Монокулярный характер зрения диагностирован у 62 % больных, одновременный - 30 %, у остальных 8 % пациентов - неустойчивый бинокулярный. Поле зрения, подвижность глазных яблок, результаты офтальмобиомикроскопии у всех пациентов были без отклонения от нормы.

В результате анализа частоты совпадений величины угла косог­лазия, измеренной у каждого больного тремя вышеуказанными спосо­бами, выявлено, что из 80 обследованных пациентов только у 15 человек (19 %) угол косоглазия был одинаков при исследовании каждым из трех способов, в основном при угле косоглазия более 7°. У остальных 65 пациентов отличия в величине угла колебались от 1 до 12 призменных диоптрий, т.е. до 6°. Полное отсутствие остаточного угла косоглазия (0°) выявлено на синоптофоре объективно у 22 человек, субъективно -у 15, с ПМ - только у 9 пациентов. Наибольшая разница в величине угла косоглазия при исследовании тремя способами была отмечена при исследовании на синоптофоре объективным методом. По нашему мнению, связано с тем, что установочные движения глаз пациента при малых  углах девиации незначительны по размаху и мгновенны, в связи с чем их визуальная регистрация врачом затруднена. А при исследовании угла косоглазия при помощи ПМ и призмы возможно не только из­мерение любой малой величины угла косоглазия вплоть до 0,25° (ми­нимальная призма, имеющаяся в наборе), но и осуществление контроля и коррекции врачом получаемой от больного информации посредством изменения ситуации приставлением ПМ поочередно к одному и друго­му глазу, а также смены положения и силы призмы.

Таким образом, с помощью ПМ и призм возможно измерение не только скрытого, но и малых углов явного содружественного косоглазия. Несмотря на то, что при измерении раз личных показателей предпочтение обычно отдают объективным методам, как более точным, в данном слу­чае при измерении малых углов содружественного косоглазия предпочте­ние следует отдать предлагаемому способу, как наиболее точному из распространенных методов исследования малых углов косоглазия.

Выводы.

1.   Предлагаемый способ исследования с помощью палочки Мед-
докса и призм позволяет максимально точно измерять малые углы со­
дружественного косоглазия .

2.    Данная методика  может служить критерием эффективнос-­
ти консервативного и хирургического лечения косоглазия на основа-­
нии анализа пространственной локализации изображений.