Медицина - 16

Дац I.B., Жельов B.I., Iльчишин О.С., Подолянська В.В.,

Данилейченко І.В., Солдатенко О.Я., Чернова Н.В.

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького.

 

Ультрасоноrрафiя в дiаrностицi злоякiсних пухлин кісток у дiтей.

           

Першi клінічно успiшнi результати ультразвукового дослідження патологіїi кiстково-суглобової системи було отримано в 70-х роках. Переважно використовувався одномiрний А-метод та кiлькiснi параметри швидкостi проходження звуку в кiстковiй тканинi в нормі та при патологiчних змiнах. Розвиток комп'ютерних технологiй, який спричинив розробку двовимiрних В-статичних cканерів у кiнцi 70-х pоків та cканерів реального часу на початку 80-х, дозволив детальну вiзуалiзацiю патологiчних змiн у кістках та суглобах [2]. За короткий перiод було визначено ехосемiотику уражень кісток та м'яких тканин, що дозволило розпочати диференцiацiю дегенеративно-запальних уражень кiстяка вiд пухлинних захворювань. В даний перiод завдяки впровадженню в клiнiчну практику нових ультразвукових цифрових cканерів з високочастотними датчиками, великою геометричною та контрастною роздільною здатністю, систем ультразвукової томографії i що особливо важливо кольорової, iмпульсної, амплiтудної доплерографії та тривимiрної реконструкції з'явилась можливiсть отримати iнформацiю не тiльки про анатомiчну структуру пухлини, а також про стан та характер її кровопостачання [4]. Рання дiагностика злоякiсних новоутворень кісток у дiтей значно покращує результати лiкування та прогноз виживання хворих [3]. Серед основних клiнiчних манiфестацiй пухлин кісток переважають прояви болю, обмеження рухливостi, набряки та потовщення м'яких тканин в проекції ураження. Описанi симптоми не є специфiчними i також присутнi при запальних та травматичних ураженнях кiстково-суглобової системи [1, 5]. Вiдсутнiсть paннix специфiчних клiнiчних проявiв злоякiсних пухлин кісток спричинює  до встановлення хибного клiнiчного дiагнозу i призначення неадекватного лiкування (зокрема фiзiотерапевтичних процедур, якi спричинюють пришвидшення неопластичного процесу) [6].

Метою даного дослiдження був аналiз результатiв комплексного клiнiко­радiологiчного обстеження дiтей з пухлинами кісток (рентгенографiя, комп'ютерна томографiя (КТ), ультразвукова дiагностика (УЗД), мaгнітно­резонансна томографiя (МРТ), визначення чутливостi та специфiчностi ультрасонографії та розроблення оптимального як за клiнiчними, так i за економiчними параметрами дiагностичного алгоритму з її використанням.

Клiнiчний матерiал та методи. Нами проаналiзованi данi iсторiй хвороби у 14 пацiентiв віком вiд 9 до 16 pоків iз злоякiсними пухлинами кісток, якi знаходились на лiкуваннi у Львiвськiй обласнiй дитячiй спецiалiзованiй клiнiчнiй лiкарнi проблем Чорнобиля у 2003-2006 рр. У 10 пацiентiв злоякiсний процес локалiзувався в нижнiй третинi стегновії кiстки, у 2 верхня третина великогомiлкової кiстки, у 2 - верхня третина плечової кiстки. Bciм хворим проводилось стандартне клiнiко-лабораторне обстеження, а також комплексне радiологiчне дослiдження. При ультрасонографiї використовувався стандартний протокол - дослiдження тканин в перерiзi сканування у 2-х взаємно перпендикулярних проєкцiях (вздовж та впоперек oci кiстки) з детальною пошаровою диференцiацiею пiдшкiрної клiтковини, м'язiв та фасцiй, судин, перiосту та зовнiшнього контуру кісток. Дослiджувались власне патологiчна зона, дiлянки вище та нижче ураження, а також обов'язково симетрична зона контрлатеральної кiнцiвки.

При наявностi патологiчного м'якотканинного компоненту проводились якiсна доплерографiя (кольорова та амплiтудна) та кiлькiсна доплерометрiя артеріального та венозного кровоплину пухлини з розраховуванням основних гемодинамічних показників.

Дослiдження проводились на УЗ-сканерах S1EMENS S1 450 та ACUSON 128ХР з датчиками 5.0-7.5 МГц з використанням кольрової доплерографiї та імпульсної доплерометрiї. Отриманi сонограми фiксувались на твердих носiях з використанням мультиформатної фотокамери на фотоплiвцi та у цифровому виглядi на ПК. Клiнiчний дiагноз верифiковано морфологiчно за результатами дослiдження бiопсiйного та пiсляоперацiйного матерiалу.

Результати. При ультрасонографiї при наявностi пухлинного ураження кісток відмічалось порушення нормального пошарового співвідношення пiдшкiрної клiтковини, м'язiв, та кісткового контуру, наявнiсть патологiчного м'якотканинного периостального компоненту, збiльшення регiональних лiмфовузлiв та ознаки лiмфостазу.

Нерiвномiрнiсть та нечiткiсть зовнiшнього контуру кiстки зустрiчалось у вcix пацiентiв з остеосаркомами, у 4-х з них вiдмiчались масивнi зони остеолiзису, якi коригувались з даними рентгенографiї та КТ.

Особливостi змiни ехозображення зовнiшнього контуру перiосту (периостальна реакцiя ) практично повнiстю корелювались з рентгенологiчно описаними симптомами периостальної реакцiї при злоякiсних пухлинах кісток. При порiвняннi рентгенограм та сонограм нами отримана 100% вiдповiднiсть типу ураження перiосту, особливо iлюстративно у випадках присутностi симптомiв "Codman's triangle" та "сонячних променiв". М'якотканинний компонент було дiагностовано у вcix дiтей за даними УЗД, КТ, МРТ. При рентгенографiї лише у 10 дiтей розмiри утворів коливались вiд 15 до 70 мм, у 6 пацiентiв було виявлено 2 i бiльше вузли. Bci пухлини мали виражену псевдокапсулу, у 5 пацiентiв спостерiгались зони кiстовидної дегенерації. У 7 пацiентiв за даними доплерографії та КТ з iнтравенозним контрастування вiдмiчено пiдсилення кровоплину вiдносно сусiднiх м'язiв. При доплерографії переважав турбулентний низькорезистентний тип артерільного кровоплину.

Збiльшення регiональних лiмфовузлiв виявлено у 3 пацiентiв, у 1-го в аксiлярнiй та надключковiй зонi, у 2-х – пахової локалізації. Аденопатiя дiагностована за допомогою пальпації та УЗД.

Ознаками лiмфостазу при УЗД було потовщення пiдшкiрної клiтковини, наявнiсть в нiй лiнiйних анехогенних дiлянок, якi змiнювали свою товщину після локальної компресії.

У 4 пацiентiв за даними КТ та МРТ виявлено iнтрамедулярне ураження, яке не верифiкувалось при рентгенографiїi та ультрасонографiї.

Також при ультрасонографiї iз-за фiзичних обмежень побудови дiагностичних зображень на межi кісткової та м’яких тканин не вiдмiчено диференцiацiї мiж остеосклеротичним та остеолiтичним типом уражень кісток, що було вiдмiчено при рентгенографiї та КТ.

При аналiзi анамнестичних даних, середнiй перiод часу з моменту першої манiфестації патології до встановлення клiнiчного дiагнозу становив 108+-27 днів.

За даними медичних файлiв, лише 9 дiтей з 14 були cкеровані в профiльний медичний центр з дiагнозом пухлинного ураження кісток, iншi- для уточнення розповсюдження та характеру травматичного ураження. 12 пацiентам було проведено рентгенографiю. УЗД, КТ, МРТ проводились пiд час стацiонарного обстеження.

Iлюстративна iсторiя хвороби дiвчинки К. 14 pоків, яка звернулась до xipypra полiклiнiки зi скаргами на болючiсть в дiлянцi лiвого плеча, особливо пiсля фiзичного навантаження, перiодичнi набряки. Описанi симптоми були розцiненi, як прояви посттравматичного синовiїту, було призначено iмобiлiзацiю, нестероїднi анальгетики та УВЧ-терапiю. На протязi 2-х тижневого курсу стан дитини погiршився, рiзко збiльшився набряк, бiль став постiйним. При рентгенографії виявлено типову периостальну реакцiю, при УЗД крім периостальної реакції виявлено масивний м'якотканинний компонент, який огортав уражену зону плечової кiстки, надключичнi та аксiлярнi лiмфовузли, лiмфовузли у передньому середостiннi. КТ виявила множиннi метастази в передне середостiння та лiву легеню. Була проведена ампутацiя лiвої верхньої кiнцiвки, резекцiя поверхневих лiмфовузлiв, полiхiмiотерапiя та радiотерапiя середостiння. Пацiентка загинула вiд множинних метастазiв у головний мозок, хребет та iнтоксикації.

Таким чином, розповсюдження УЗ-семiотики серед пацiентiв нашої групи хворих злоякiсними пухлинами трубчастих кісток складало:

Деструкцiя (порушення) кісткового контуру

14

 

Периостальна реакцiя "злоякiсного" типу

14

М’якотканний компонент пухлини

14

Peгіонарна аденопатiя

3

Лiмфедема та лiмфостаз

6

Патологiчний тип кровоплину (за даними доплерографiї та доплерометрiї)

14

 

Висновки.

Нами було проаналiзовано групу дiтей з клiнiчно та гiстологiчно доказаними пухлинами кісток. У 10 дiтей верифiкована остеосаркома, у 4-х саркома Юiнга. Переважна локалiзацiя - мета-епiфiзарнi зони великогомiлкової, cтегнової та плечової кісток.

Клiнiчнi ознаки патологiчного процесу не були специфiчними. Дiагноз було встановлено на основі рентгенографiї, УЗД, КТ, МРТ та бiопсiї (у 4­пацiєнтiв - вiдкритої, у 10- пункцiйної пiд контролем УЗД та КТ).

Показово, що до поступлення в ЛОДСКЛ рентгенографiя була проведена 12 пацієнтам.

Ультрасонографiя, яка є значно бiльше розповсюджена i на даний час є основним скринінговим радіологічним методом, не проводилась жодному пацiєнту, за виключенням стандартних абдомiнальних протоколiв. За нашими даними УЗД практично не поступається класичнiй конвекцiйнiй рентгенографiї в чутливостi в дiагностицi пухлин кісток. Видається дивним, що цей доступний практично у вcix районних лiкарнях та полiклiнiках метод не використовувався на первинному етапi дiагностики у даних пацiєнтiв. За нашими та лiтературними даними УЗД є достатньо iнформативним та специфiчним тестом для дiагностики пухлин кісток. Враховуючи вiдносну дешевiсть та доступнiсть УЗД реально може бути первинним скринiнговим тестом дiагностики уражень кiстково-суглобової системи.

У нашiй групi пацiєнтiв чутливiсть ураження кісток при рентгенорафiї практично не перевищувала результати УЗД. Перевагою УЗД є детальна верифiкацiя м’якотканинного компоненту пухлини та досить специфiчна дiагностика типу периостальної реакцiї.

Винятковою перевагою сонографiї є можливiсть використання доплерiвських методик, яю дозволяють оцінити якісні та кількісні параметри пухлинного кровоплину, визначити його тип. Монiторинг-доплерометрiя обiцяє бути досить достовiрним тестом оцiнки ефективностi хiмiотерапiї.

Існує невiдповiднiсть мiж достатньо великим piвнем забезпечення лікувальних установ ультразвуковими діагностичними апаратами та спеціалізованими дослідженнями, до яких відносяться дослідження мускуло- скелетальної системи. Переважна бiльшiсть фахiвцiв з ультрасонографiї обмежують свою професiйну дiяльнiсть стандартними абдомiнальними та гінекологічними дослідженнями. .

Але, в цiлому, за нашими даними УЗД є високоiнформативним, чутливим, специфiчним методом дiагностики пухлин кісток у дiтей i може широко використовуватись в якості первинного скринінгу.

Лiтература.

1. V AN Ho1sbeeck, 1ntrocasoj Musculoskeletae Ultrasound. Mosby- Year Book, 1991.

2. Тарушкин О.В. Ультразвуковой метод прижизненной оценки состояния костной ткани: Автореф. дис. докт. биол. наук.-М., 1972

3. Ewerbeck V.,Man N. Differential diagnosis ofbenign bone tumors - clinical and imagine procedures // Orthopade. - 1995. - У.24. - No 1. - Р. 25-29.

4. Головко Т.С., Медведев В.Е., Дикан I.М., Тарасова Т.А. Можливостi комплексної ехографiї в дiагностицi злоякiсних пухлин трубчастих кісток / / променева дiагностика, променева терапiя. 2002. - No 2. - Ст. 68-71

5. Rubin J.M. Muckuloskeletal power Doppler // European Radiology, 9 (Suppl. 3), 1999. - Р. 403-406

6. Blickman J.G. Pediatric Radiology. The requisites. Mosby-Year Book, 1994