К.м.н., Грачев С.С.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, Республика Беларусь

ГЕМОДИНАМИКА В ХОДЕ АНЕСТЕЗИИ ПРИ РЕЛАКСАЦИИ РОКУРОНИЯ БРОМИДОМ В УРОЛОГИИ

При выборе мышечного релаксанта для вводной анестезии одной из главных характеристик препарата является скорость начала действия [3]. Мышечный релаксант, используемый для индукции, должен иметь быстрое начало действия. В этом отношении непревзойденным остается сукцинилхолин, но его применение ограничивают многочисленные побочные эффекты, связанные с деполяризующим механизмом действия [1,2,4]. В современной практике для индукции и поддержания миоплегии чаще используют недеполяризующие мышечные релаксанты, которые имеют меньше побочных эффектов, но характеризуются медленным наступлением начала действия. Также актуальной остается проблема влияния недеполяризующих мышечных релаксантов на показатели центральной и системной гемодинамики [5,6]. В связи с вышеизложенным, представляет интерес появление недеполяризующего аминостероидного мышечного релаксанта рокурония бромида (Эсмерон®). Препарат был зарегистрирован в Республике Беларусь в 2008г. и успешно применяется анестезиологами при различных оперативных вмешательствах. По данным производителя данный миорелаксант обеспечивает не только быстрое наступление миоплегии, сравнимое с сукцинилхолином, но и обеспечивает отсутствие выраженного гемодинамического ответа после его введения.

Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения рокурония бромида при анестезиологическом обеспечении урологических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность применения рокурония бромида при анестезиологическом обеспечении урологических вмешательств.

2. Определить значимость гемодинамического ответа на введение препарата по этапам оперативного вмешательства и анестезии.

Материал и методы: Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 34 пациентов, находившийся на лечении в урологических отделениях УЗ «4 ГКБ им. Н.Е. Савченко» г.Минска в возрасте от 23 до 83 лет (средний возраст – 55±2,5 лет), из них 21 женщина (62%), 13 мужчин (38%), ASA I-III. Пациенты поступали в операционную для проведения реконструктивных вмешательств на верхних мочевых путях, выполнения пиело- и уретеролитотомии, а также нефроуретеэктомии в плановом и экстренном порядке. Средняя длительность оперативных вмешательств составила 94,8±6,8 мин.

Всем пациентам проводилась многокомпонентная сбалансированная анестезия по стандартизированной методике, включавшую:

- премедикацию атропином 7-8 мкг/кг, диазепам 0,12-0,14мг/кг, дроперидол 0,07 мг/кг за 30 минут до операции внутримышечно; фентанил 1,2-1,5 мкг/кг внутривенно за 5 минут до индукции.

- индукцию тиопенталом натрия в дозе 5-6мг/кг.

- миоплегия достигалась введением рокурония бромида в дозе 0,5-0,6мг/кг, т.е. монокомпонентная миоплегия.

- через 75±5,2 сек. выполнялась интубация трахеи. Условия интубации расценивались как хорошие и отличные.

- поддержание анестезии проводилось кислородно-закисно-изофлюрановой (у 18 пациентов (53,0%)) и кислородно-закисно-севофлюрановой (у 16 пациентов (47,0%)) смесью, Fi О₂ =35%, Fi N₂O =65%, Fi изофлюрана 0,8-1,2 об%, Fi севофлюрана 0,6-2,8 об.%. С целью обезболивания и седации по ходу анестезии дополнительно вводился фентанил из расчета 2,3-2,7мкг/кг/час.

- поддержание миоплегии осуществлялось рокурония бромидом в дозе 0,175 мг/кг в монокомпонентном варианте у всех пациентов исследуемой группы. Средняя клиническая продолжительность действия препарата составила в среднем 35,3±3,4мин.

Глубина анестезии поддерживалась на уровне III₁-III₂. Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме IPPV c дыхательным объемом (Vt) 7-8 мл/кг в режиме нормовентиляции (Et CO₂ = 35-40 mm.Hg.). Мониторировались следующие показатели: ЭКГ, SpO₂, неинвазивное систолическое, диастолическое и среднее АД, ЧСС, концентрации O₂, N₂O, CO₂, ингаляционного анестетика на вдохе и на выдохе, P peak, P pl., P mean, compl., Vt и Ve. С целью анализа влияния рокурония бромида на системную гемодинамику, изучение среднего артериального давления проводилось на четырех этапах исследования: 1 – исходный уровень на операционном столе, 2 – непосредственно после интубации трахеи, 3 – после выполнения наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства. 4 – среднее АД на момент окончания анестезии. Математический анализ полученных данных проводился с использованием программы "Statistica 6.0”.

Результаты и обсуждение:

Предварительный анализ подтвердил, что исследуемой выборке пациентов преобладали лица среднего трудоспособного возраста, удовлетворительного и среднетяжелого физического статуса по ASA, а также умеренного и высокого анестезиологического риска по ААА. Средний возраст пациентов составил 55 лет; физическое состояние пациентов оценивалось как II-III по ASA. Доля пациентов высокого анестезиологического риска составила 56,0%.

Величина среднего артериального давления на первом этапе составила 103,9±6,4 мм.рт.ст. На втором этапе уровень среднего АД достоверно не изменился, по сравнению с исходным – 102,3±5,8 мм.рт.ст. Выполение основного, наиболее травматичного этапа оперативного вмешательства потребовало углубления анестезии и эффективной миоплегии, что привело к уменьшению среднего АД до 95,9±6,8 мм.рт.ст. Однако данное снижение СрАД не являлось статистически значимым по сравнению со 2 этапом (p>,05). Наконец, к моменту окончания оперативного вмешательства и анестезии, уровень среднего артериального давления составил 93,6±7,1 мм.рт.ст, что оказалось на 8,7 мм.рт.ст ниже по сравнению со вторым и на 10 мм.рт.ст. ниже по сравнению с первым этапом (p<0,05 по сравнению с первым этапом).

однако в целом сохранялась стабильность системной гемодинамики по этапам вмешательства при использовании данного препарата, что представлено на рисунке 1.

Рисунок 1. Изменение среднего АД по ходу анестезии.

По ходу анестезии и операции после интубации трахеи рокуроний вводился однократно 9 пациентам (28%), двукратно 11 (33%), трехкратно 4 (11%) пациентам. У 10 пациентов (28%) дополнительного введения препарата после интубации трахеи не потребовалось. Кратность введения рокурония бромида связана с длительностью и травматичностью оперативного вмешательства.

При анализе ближайшего послеоперационного периода выявлено, что большинство пациентов было экстубировано в операционной - 24 (70,5%) из 34. 10 пациентов (29,5%) были переведены в ОИТР на спонтанном дыхании через ЭТТ, где экстубированы через 10-30 мин. Всего в ОИТР был переведен 21 человек (61,7%) для послеоперационного наблюдения и коррекции сопутствующей патологии. Повторной интубации и перевода на ИВЛ не потребовалось.

Выводы:

1. Монорелаксация рокурония бромидом при анестезиологическом пособии урологических вмешательств являлась эффективной и безопасной. Большинство пациентов было экстубировано в операционной и не потребовало продленной ИВЛ.

2. Применение рокурония бромида в ходе анестезии не привело к значительному гемодинамическому ответу и снижению показателей системной гемодинамики.

3. Рокурония бромид может эффективно и безопасно применяться при плановых и экстренных оперативных вмешательствах в урологической практике.

Литература.

1. Лекманов А.У. Мышечные релаксанты в практике анестезиолога-реаниматолога. Смоленск. Фармаграфикс. 1996. С. 58-61.

2. Вершута Д.В. Рокуроний (Эсмерон) при интубации трахеи. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анестезиология. 2002. №3. - С. 16-19.

3. Евдокимов Е.А., Бугров А.В., Вершута Д.В., Клебановский М.Б. Контролируемая мономиоплегия миорелаксантом Эсмерон® в анестезиологической практике. Москва. Московский медицинский журнал. 2003. март. - С. 36-39.

4. Михельсон В. А. Мышечные релаксанты, как компонент комбинированной анестезии. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Москва. 1967. С. 30-38.

5. Agoston S. Onset time and evaluation of intubating conditions-rocuro-nium in perspective: a review. Eur J Anesth. 1995; 12(11): 31-37.

6. Prien Т., Zahn P., Menges M., Brussel T. 1xED90 dose of rocuronium bromide: tracheal intubation conditions and time course of action. Eur J Anesth. 1995; 12(11): 85-90.