В. В. Приходченко¹, О. В. Приходченко¹, К. І. Приходченко²

1 – Донецька міська клінічна лікарня № 2 «Енергетик»

2 – Донецький національний технічний університет

Оптимізація організаційної системи оздоровлення населення : досвід, реалії, перспективи

Резюме. В роботі розглядаються питання з організації мамологічної служби в поліклініці міської клінічної лікарні. Розроблено Положення про мамологічний кабінет поліклініки. Наведені алгоритми взаємозв’язку з мамологічними кабінетами I–III рівнів лікувальних закладів та схеми алгоритмів обстеження жінок на різних рівнях. Організація роботи мамологічного кабінету поліпшила роботу по ранній діагностиці передпухлинних та злоякісних новоутворень.

Ключові слова: рак грудної залози, організація роботи мамологічної служби, алгоритми взаємодії та обстеження жінок.

Рак грудної залози (РГЗ) є однією з найбільш поширених онкологічних хвороб серед жінок у багатьох країнах [1].

В Україні щорічно захворюваність РГЗ збільшується на 2,5-3%, займаючи в складі смертності 20% [2]. Незадовільні результати лікування зумовлені перш за все запізненим зверненням жінок за допомогою, а також недостатнім виявленням пухлин на профоглядах.

Зробивши свого часу спеціалізовану онкологічну допомогу, сконцентрували фахівців при онкологічних диспансерах. Але після цього не стало фахівців у закладах загальної лікувальної мережі (ЗЗЛМ).

Надія на те, що питанням ранньої діагностики та особливо профілактикою захворювань грудної залози буде займатися кожен лікар, що веде прийом хворих, не виправдала себе. Як не виправдало себе в ранній діагностиці онкологічних захворювань, у тому числі раку грудної залози, делегування всіх питань онкологічної допомоги тільки на спеціалізовані онкологічні заклади – онкодиспансери. До 28-30% помилок в діагностиці раку грудної залози в амбулаторно-поліклінічних закладах приводить до того, що захворювання в I стадії виявляють лише в 13-16% випадках [3]. За їх даними, лікування хворих РГЗ на ранній стадії збільшує 20-річне продовження життя в 92-98%, у той час як зараз у перші 5 років після операції вмирає 50% хворих.

В Україні основною проблемою залишається пізнє виявлення злоякісних новоутворень в амбулаторно-поліклінічних закладах [4]. За їх даними, вага хворих з III-IV ступенів процесу в 2004 році становила 34,5%, навіть при візуальних локалізаціях пухлин цей показник лишається в межах (10-30%), 40% хворих не живуть більше року з моменту встановлення діагнозу.

На думку авторів [5, 6], проблема ранньої діагностики раку грудної залози, як і інших локалізацій, повинна вирішуватися у загальнолікувальних закладах, починаючи з організаційно-методичних питань проведення скринінгу, в першу чергу, серед групи ризику. У Росії, маючи 10-річний досвід з впровадження мамологічних центрів у крупних містах, не досягнуто зниження захворюваності та смертності від РГЗ [7]. Згідно даних [5], «Без активного включення загальної поліклінічної служби з виявлення РГЗ ніколи не доб’ємося навіть найменших успіхів у боротьбі з ним».

Пропаганда здорового способу життя, навчання регулярному самообстеженню, проведення мамографічного скринінгу сприяють зниженню захворюваності та дають можливість ранньої діагностики РГЗ [6, 8, 9]. При організації та проведенні спеціалізованих профілактичних оглядів на підприємствах здорових жінок автори [10] виявили різну патологію у 14,9% випадках, у тому числі дифузні форми дисгормональних проліфератів – 11,9%, вузлові патологічні стани – 3%, РГЗ – в 0,1% випадків, причому у I-II стадіях в 90,3%. Наведені результати проспективного рандомізованого дослідження [Росія (Санкт-Петербург)/ВОЗ] про значення самообстеження у ранньому виявленні РГЗ [11] свідчать, незважаючи на те, що не виявлено поліпшення достовірних показників виживання жінок серед здорової популяції, навченої самообстеженню, автори рекомендують його як мотивуючий метод для участі в мамографічному скринінгу.

Як свідчить досвід Інституту онкології ім. Н. Н. Петрова [12] з проведення комплексного підходу в обстеженні жінок на РГЗ, чутливість методу склала до 96,9%, специфічність – 84,3%, діагностична точність до 90,6%. Але це треба усвідомлювати, що наведений багаторічний досвід закладу, де концентруються хворі з підозрою на рак чи з вже встановленим діагнозом.

В Україні питаннями організації скринінгу у закладах загальної лікувальної мережі займаються поодинокі автори [13–15]. Між тим, вирішення питання зменшення захворюваності та смертності від РГЗ можливе тільки шляхом організації ранньої діагностики та вторинної профілактики у поліклініках загальної лікувальної мережі, до яких за 1-2 роки обов’язково звертаються з різних питань жінки, які проживають на території обслуговування. Рак це хронічне захворювання. Доклінічні прояви захворювання займають від 2 до 8 років [16, 17]. Це той відрізок часу, в який ми повинні діагностувати захворювання. Клінічні прояви РГЗ, як правило, свідчать про генералізацію процесу. Необхідна організація, оснащення та підготовка кадрів для роботи мамологічних кабінетів у поліклініках загальної лікувальної мережі. Необхідні чіткі взаємовідносини між мамологічними кабінетами I-III рівнів з розробкою цілей та завдань для кожного рівня з їх відповідальністю за кожний випадок пізньої діагностики. Тому ще в 2002 році спільним наказом № 211/47 від 12.06.2002 р. Міністерством охорони здоров’я України та Академією медичних наук України затверджені заходи з виконання Державної програми «Онкологія», де в розділі II «Вторинна профілактика та рання діагностика онкопатології» вказано: «… п.2.4. створити мережу мамологічних кабінетів у лікувально-профілактичних закладах та організувати їх нормативно-правове забезпечення».

Тому метою цієї роботи є оптимізація мамологічної допомоги перш за все у загальній лікувальній мережі, а також висвітлення проблеми взаємодії між мамологічними кабінетами лікувальних закладів різних рівнів.

Матеріали та методи

Наведені організаційно-методичні підходи по організації роботи мамологічного кабінету поліклініки міської лікарні, методики анкетного та селективного скринінгу опубліковані раніше у роботах [18–20].

Результати та обговорення

З травня 2003 року в міській клінічній лікарні № 2 «Енергетик» почав роботу мамологічний кабінет згідно наказу МУОЗ. Перш за все затверджено Положення про мамологічний кабінет, де з урахуванням досвіду авторів [7] по можливості розроблені структура, штати, організація роботи.

Мамографічний скринінг починає проводити районний мамологічний кабінет.

На рівні центральних районних лікарень та районних лікарень міст необхідно починати проводити селективний скринінг жінок у віці 40 років, які вперше звернулись до лікарні в поточному році. Це шлях для підвищення виявлення ранніх ознаків як доброякісних, так і злоякісних захворювань грудної залози на профоглядах, коли розміри пухлини не перевищують 1,5-2 см, лікування яких продовжує життя на 15-20 років в 92% випадках [21].

Не в усіх вузлових утвореннях грудної залози виявлених на першому етапі скринінгу може бути встановлений кінцевий діагноз. Для уточнюючої діагностики повинно створити або затвердити ті мамологічні кабінети, які мають можливість зробити уточнюючу діагностику.

Безумовно, у складних для діагностики випадках, хворі потребують комплексного обстеження, яке мають можливість провести тільки обласні лікарні, тому етап кінцевої діагностики належить лікувальним закладам III рівня (обласні онкодиспансери) оснащених КТ, МРТ, ABBJ, мамосцінтіграфією, позитронною емісійною томографією та іншими методами обстеження.

Крім поліпшення виявлення хворих на РГЗ, значно збільшилася диспансерна група з дисгормональними та доброякісними захворюваннями, якій проводиться комплексне лікування та скринінгове обстеження хворих мастопатією, фіброаденомами, що є напрямком вторинної профілактики – попередження розвитку злоякісних новоутворень.

Висновки

1. Для вирішення питання покращення показників ранньої діагностики та лікування хворих на РГЗ необхідно організувати мамологічну службу в поліклініках загальної лікувальної мережі для організації скринінгових обстежень асимптомних жінок, виявлення, спостереження та лікування груп ризику, виявлення хворих на РГЗ в I-II стадіях.

2. При створенні мамологічних кабінетів у загальній лікувальній мережі необхідно впроваджувати єдині стандарти обстеження та схеми взаємодії лікувальних закладів I-III рівнів.

3. Організація роботи мамологічного кабінету в поліклініці загальної лікувальної мережі поліпшила показники діагностики РГЗ: збільшився відсоток виявлення хворих на профоглядах з 10% до 64,5%, в I-II стадіях з 40% до 80,6%, зменшилася кількість хворих в запізнених стадіях.

Література

1. Шалимов С. А. Рак молочной железы / С. А. Шалимов, В. И. Тарутинов, А. А. Литвиненко // Укр. хіміотерапев. журнал. – 1999. – № 4 (4). – С. 63–70.

2. Перспективні напрямки у лікуванні хворих на рак молочної залози та рак ендометрія / І. Б. Шепотін, І. М. Мотузюк, О. П. Манжура, А. М. Непман [та ін.] // Онкологія. – 2006. – Т. 8, № 1. – С. 53–56.

3. Харченко В. Маммологическая служба в России / В. Харченко, Н. Рожкова // Променева діагностика, променева терапія. – 2001. – № 4. – С. 69–70.

4. Шалімов С. О. Стан та перспективи розвитку онкологічної допомоги населенню України / С. О. Шалімов, З. П. Федоренко // Тези XI з’їзду онкологів України. 29 травня–2 червня 2006 р. – Судак, АР Крим, 2006. – С. 3.

5. Место поликлинического скрининга в формировании современной организационно-методической схемы кардинального улучшения выявляемости рака молочной железы / [Л. М. Портной, О. В. Полякова, Н. В. Будникова, Е. Д. Рухлядко] // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2003. – № 2. – С. 4–10.

6. Рожкова Н. И. Развитие клинической маммологии в России / Н. И. Рожкова // Медицинская визуализация. – 2005. – № 3. – С. 100–103.

7. Пинхосевич Е. Г. Пути развития маммологической службы г. Москвы / Е. Г. Пинхосевич, А. А. Легков, Л. М. Бурдина // Маммология. – 1997. – № 4. – С. 12–17.

8. Белялова Н. С. Скрининг рака наиболее распространенных локализаций / Н. С. Белялова, Ф. И. Белялов // Клиническая медицина. – 2005. – № 10. – С. 4–9.

9. Нелюбина Л. Диагностика и скрининг рака молочной железы / Л. Нелюбина // Врач. – С. 38–41.

10. Орлов О. А. Клинические результаты специализированных маммологических профилактических осмотров организованного женского населения / О. А. Орлов // Вопросы онкологии. – 2002. – Т. 48, № 1. – C. 95–98.

11. Результаты проспективного рандомизированного исследования [Россия (Санкт-Петербург)/ВОЗ] значения самообследования в раннем выявлении рака молочной железы / В. Ф. Семиглазов, А. Г. Манихас, В. М. Моисеенко, С. А. Проценко [и др.] // Вопросы онкологии. – 2003. – Т. 49, № 4. – С. 434–441.

12. Эхографические варианты фиброаденоматоза и диагностика минимальных карцином молочной железы / А. Н. Зайцев, А. Г. Веснин, В. Ф. Семиглазов, А. А. Орлов [и др.] // Вопросы онкологии. – 1998. – Т. 44, № 2. – С. 198–202.

13. Приходченко В. В. Диагностика заболеваний молочной железы методом селективного скрининга в условиях поликлиники общей лечебной сети / В. В. Приходченко, И. Е. Седаков // Тезисы XI съезда онкологов Украины .29 мая–2 июня 2006 р. – Судак, АР Крым, 2006. – С. 13–14.

14. Новый подход к формированию онкологического скрининга / [Ю. Л. Шальков, Л. М. Герасимова, А. Г. Ворожко, И. И. Мисюра] // Тезисы XI съезда онкологов Украины. 29 мая–2 июня 2006 р. – Судак, АР Крым, 2006. – С. 17–18.

15. Балабушко С. Б. Сучасний стан мамографічного скринінгу в Чернігівській області: результати та перспективи / С. Б. Балабушко, Y. Huang, В. М. Зотов, Н. М. Захарченко [и др.] // Тези XI з’їзду онкологів України. 29 травня–2 червня 2006 р. – Судак, АР Крим, 2006. – С. 70.

16. Семиглазов В. Ф. Ранняя диагностика опухолей молочной железы / В. Ф. Семиглазов. – Ташкент : «Медицина», 1989. – 183 с.

17. Моисеенко В. В. Естественная история роста рака молочной железы / В. В. Моисеенко // Практическая онкология. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 6–14.

18. Приходченко В. В. Совершенствование организационных форм ранней диагностики и диспансеризации больных с заболеваниями молочных желез / В. В. Приходченко // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2006. – Т. 10, № 1. – С. 152–158.

19. Приходченко В. В. Опыт работы по улучшению оказания маммологической помощи в условиях поликлиники общелечебной сети / В. В. Приходченко // Медико-социальные проблемы семьи. – 2006. – Т. 11, № 4. – С. 74–81.

20. Думанский Ю. В. Организация ранней диагностики и вторичной профилактики заболеваний молочных желез в условиях общей больничной сети : методические рекомендации / Ю. В. Думанский, В. В. Приходченко, О. В. Приходченко. – Донецк, 2005. – 35 с.

21. Рожкова Н. И. Современное состояние маммологической службы в Российской Федерации / Н. И. Рожкова // в кн. : Актуальные вопросы маммологии. Матер. I Всеросс. научн.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2001. – С. 325.