Маржало Е. Ю., Кудин А.П.

Белорусский государственный медицинский университет, Минск, РБ.

Особенности клинического течения и антибактериальной терапии менингитов, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы В, у детей.

Streptococcus agalactae (группа В-стрептококков, бета-гемолитический стрептококк) является наиболее частым возбудителем неонатального сепсиса, который ассоциирует с весьма значительной морбидностью.

На долю БСГБ приходится почти половина всех изолятов культур крови, выделяемых в течение первых дней жизни у новорожденных с сепсисом. 15-40% женщин являются носителями Str. agalactae, контаминирующие слизистые влагалища или прямой кишки. При этом рождение детей от инфицированных женщин сопровождается вертикальной трансмиссией БГСБ в 50% случаев. Отмечено, что инфицирование новорожденных не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. При этом факторами риска по реализации инфекции у ребенка, рожденного от инфицированной женщины, являются: возраст беременной менее 20 лет, выкидыши или медицинские аборты в анамнезе, амнионит, преждевременные роды (менее 37 нед.), лихорадка в родах (более 37,5ºС), длительный безводный период (более 12 часов), задержка внутриутробного развития и наличие данной инфекции у ранее рожденных детей, факт и массивность колонизации новорожденных, недоношенность, низкая масса тела при рождении, применение кесарево сечения в родах, внутриутробное инструментальное исследование плода, длящееся более 12 часов [3].

В зависимости от сроков манифестации выделяют две формы СГВ-болезни: с ранним началом – в первые 7 дней жизни, с поздним началом – со 2-й недели жизни до 3-х месяцев.

Ранняя форма СГВ-болезни (РСБ) встречается в 70-80% случаев в виде сепсиса или пневмонии, значительно реже – в форме менингита. На долю позднего варианта СГВ-болезни (ПСБ) приходится 20-30% всех случаев инвазивной СГВ-инфекции, и он манифестируется в виде гнойного менингита. [2-3].

Цель работы - оценить клинико-лабораторные особенности и эффективность этиотропной терапии СГВ-менингитов у детей первых месяцев жизни.

Материалы и методы: изучены 17 историй болезней детей в возрасте до года, находящихся на лечении в ДИГК, 3ДГКБ и РНПЦ «Мать и дитя» с верифицированным СГВ-менингитом. Временной период выборки с 2006 по 2011. Оценка клинико-лабораторных показателей проводилась в сравнении с возрастными нормами [1]. Обработка полученных данных производилась на компьютере с использованием стандартного пакета программ статистического анализа Windows 2000 Microsoft Excel.

Средний возраст среди исследуемых детей – 32,4±8,7 дней. Ранняя форма СГБ была зафиксирована только у 2/17 больных (11,8%), 88,2% переносили позднюю форму СГБ. Манифестация заболевания у большинства из них происходила с 7-го по 28-й день жизни (у 10/17 детей или 58,8%), на 2-3 –м месяце жизни – у 4/17 детей (23,5%) и в 1 случае (5,9%) СГВ-инфекция развилась у ребенка в пятимесячном возрасте. Заболевание протекало в форме гнойного менингита или менингоэнцефалита у 58,8%, менингита, осложненного септицемией без септического шока – у 35,3% и осложненного септическим шоком - у 5,9%. Пребывание в стационаре колебалось от 14 до 138 дней и в среднем составило 53,5±7,9 суток и зависело от тяжести заболевания.

Клиническим началом заболевания были выраженное внезапное беспокойство ребенка на фоне относительно удовлетворительного состояния, резкий подъем температуры и нарастающая вялость ребенка. Максимальная температура наблюдалась у детей, в основном, в первый день заболевания и составляла 39°±0,7 С. Средняя продолжительность лихорадки – 14 дней (1-55дней). Подъему температуры соответствовала тахикардия в среднем около 159 ударов в минуту и превышала возрастные показатели у 76,5% детей. Одышка регистрировалась реже (у 35,3% больных). Беспокойство как симптом встречался в– 71% случаев, в 88% случаев сопровождающийся нарастающей вялостью ребенка. Эти признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) при отсутствии четкой органной патологии позволяют заподозрить серьезное заболевание на ранней стадии, что обуславливает дальнейшее успешное лечение и отсутствие осложнений.

Особенностью стрептококковых менингитов у исследованных нами детей было нарушение перфузии кожи, проявляющееся характерной мраморностью кожи – в 41,2% случаев (7/17) и цианозом носогубного треугольника с акроцианозом – в 47% случаев (8/17). Геморрагическая сыпь встречалась у 11,8% пациентов. Также в 47% (8 из 17) случаев отмечался судорожный синдром. Из менингеальных симптомов у детей отмечался положительный симптом Лессажа – в 59% случаев, выбухание большого родничка - в 59% случаев. У 40% детей менингеальные знаки на ранних стадиях не определялись.

В дальнейшем с прогрессированием заболевания отмечаются гипотония мышц – в 47% случаев (8 случаев), угасание рефлексов новорожденности – 53% (9 случаев). Значительно реже у пациентов отмечались гиперестезии, тетрапарезы, нистагм и поражения сетчатки, в виде ангиопатии.

В ОАК отмечается лейкопения (у 68,8% детей), сопровождающаяся нейтрофилезом (у 50,0%) и сдвигом лейкоцитограммы влево (у 75,0%), а также тромбоцитоз (у 37,5% пациентов) и повышение СОЭ (у 18,8%). Последние два показателя указывают на давность ССВО (не менее нескольких суток). Лейкопения, выявленная у большинства детей, также является одним из проявлений ССВО и прогностически более неблагоприятна, т.к. свидетельствует об истощении пула нейтрофилов.

В биохимическом анализе крови характерно повышение уровней мочевины, глюкозы, повышение СРБ. Повышение СРБ отмечалось практически с первых дней заболевания, и среднее значение составило 25,3±9,0 мг/л (у 30,8%). Определялось увеличение содержания АлАТ до 46,9+17,9 Ед/л (у 11,8%), АсАТ - до 53,0±6,9 Ед/л (у 40,0%) .

В результатах коагулограмм отмечается в 35% случаев (6 человек) увеличение АЧТВ, а также в 35% случаев отмечалось увеличение количества фибриногена А, что могло быть проявлением ДВС-синдрома.

При диагностической пункции средний показатель цитоза составил 8285,8±2190,5 (от 50 до 29867) клеток в 1 мкл со значительным преобладанием нейтрофилов (80,9±5,6. У большинства пациентов максимальное содержание клеток в спинномозговой жидкости наблюдалось в начале заболевания.

На санацию ЦСЖ потребовалось от 14 до 92 дней. Такая большая продолжительность АБ-терапии, по-видимому, связана с сопутствующей патологией (недиагностированная смешанная инфекция, госпитальная суперинфекция, внутричерепные осложнения). У 68,8% пациентов цитоз превышал 1000 клеток в 1 мкл. Среднее содержание белка в ликворе составило 2,0±0,4 г/л (от 0,58 до 6.6г/л), при этом у 81,3% детей концентрация белка превышала 1,0 г/л, что свидетельствует о выраженном повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера и/или о поражении вещества головного мозга (косвенный признак энцефалита). У 61.5% пациентов отмечалось снижение уровня глюкозы в ликворе ниже 2,5мМ/л (2,3±0,2 мМ/л) при высоких значениях цитоза, а соотношение концентрации глюкозы в крови к концентрации глюкозы в ликворе в среднем составило 3,3±0,5 (при норме 1,5-2). Также в анализе ликвора отмечалось характерное для гнойных менингитов снижение уровня хлоридов ниже 120 ммоль/л и в среднем это значение составило 115,8 ммоль/л.

Однозначно оценить эффективность этиотропной терапии у наших пациентов в исследовании довольно сложно, т.к. верификация диагноза (выделение СГВ при бактериологическом исследовании) требует нескольких дней (в нашей работе – от 4 до 6), а возраст детей требует агрессивной АБ-терапии. Чаще лечение начинали с комбинации двух АБ и в последующем корректировали этиотропную терапию в зависимости от показателей санации ликвора. Признаком санации считали снижение цитоза менее 100 клеток в 1 мкл с содержанием лимфоцитов не менее 80%, а биохимические показатели должны были нормализоваться. (В одном случае отмена АБ-терапии при нормализации всех показателей, кроме повышенного уровня белка привело к рецидиву менингита спустя 3 суток).

Для лечения применялись следующие препараты: Цефтриаксон 75-130 мг/кг/сут, Ванкомицин 30-60 мг/кг/сут; Цефепим 130 мг/кг/сут; Цефотаксим 80 мг/кг/сут; Цефоперазон/сульбактам (Стизон) 100-150 мг/кг/сут, Имипенем/циластатин (Тиенам) 40 мг/кг/сут, Меропенем 90-120 мг/кг/сут, Левофлоксацин (Таваник) 22 мг/кг/сут, Ципрофлоксацин 10 мг/кг/сут. Курс лечения эффективной этиотропной терапией составил от 12 до 27 дней, в среднем около 14 суток.

Эффективными средствами этиотропной терапии мы считали те АБ, на которых происходило выздоровление больного. Наиболее часто добиться эффекта удалось при использовании цефалоспоринов III поколения (ЦС3) – у 13/17 больных (76,5%). Из них применялись цефртиаксон, цефотаксим, цефепим (ЦС IV поколения у 1 ребенка) или цефоперазон/сульбактам. ЦС3 были эффективны в виде монотерапии у 6/17 пациентов (35,3%) и в сочетании с другими АБ (карбопенемами, ванкомицином, фторхинолонами) – у 7/17 детей (41,2%). В остальных случаях санации ЦСЖ удалось добиться при использовании карбопенемов у 3 пациентов (монотерапия – у 2 и в сочетании с ванкомицином – у 1) и комбинации ванкомицина и фторхинолонов – у 1. Всего же ванкомицин входил в схему эффективной АБ-терапии у 7/17 детей (41,2%), карбопенемы – у 5/17 больных (29,4%).

Таким образом, главные выводы работы:

1. Клиническое начало заболевания - выраженное внезапное беспокойство ребенка на фоне относительно хорошего состояния, резкий подъем температуры и нарастающая вялость.

2. Особенностью БГСБ-менингитов у исследованных нами детей было нарушение перфузии кожи, проявляющееся характерной мраморностью и цианозом носогубного треугольника с акроцианозом. Геморрагическая сыпь встречалась у 11,8% пациентов, то есть у двух пациентов из 17.

3. Менингиальные симптомы в начале заболевания могут отсутствовать почти у половины пациентов, что затрудняет диагностику менингита и расширяет показания для диагностической люмбальной пункции.

4. В первый сутки ОАК характеризуется лейкопенией (в 71% случаев) и лимфопенией (в 47% случаев), сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение уровня С-реактивного белка регистрируется нечасто.

5. Изменения показателей ликвора характерные для гнойного менингита (высокий цитоз, повышение содержания белка, соотношения концентрации глюкозы в крови и ЦСЖ, снижение уровня глюкозы и хлоридов). Уровень белка у большинства детей превышал 1,0 г/л (что косвенно свидетельствует о поражении вещества головного мозга).

6. Препаратами группы выбора для лечения БГСБ-менингита являются цефалоспорины III и IV поколения. Однако эффективность монотерапии этими препаратами оказалась всего 35,3%, что говорит в пользу наличия у других детей смешанной или суперинфекции (недиагностированной, но характерной для этого возраста: кишечная палочка, листерии, стафилококк и др.). Возможно, поэтому у большинства детей эффекта удавалось добиться с помощью комбинированной терапии, включающей также карбопенемы, ванкомицин или фторхинолоны (по жизненным показаниям).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Записная книжка практического врача №4. Педиатрия в цифрах и фактах. Важнейшие физиологические критерии здорового ребенка (по материалам справочной литературы) / Медицинские новости. 1997. №12. V приложение. С. 1-6.

2. Инфекция Streptococcus agalactiae: современные возможности диагностики, профилактики и лечения / А.Л. Заплатников [и др.] // Вопросы практической педиатрии. 2011. № 2. С. 90-93.

3. Berner, R. Infektionen durch Gruppe-B-Streptokokken in der Neonatalperiode / R. Berner // Monatsschr. Kinderheild. 2003. Bd. 151. S. 373-383.