Экономические науки/6. Маркетинг и менеджмент

 

 

Ильчишин А.О.

Спиридонова И.Л.

Национальный авиационный университет, Україна

 

Выводы для политики здравоохранения других государств

 

    Конкуренция, основанная на цен­ности и нацеленная на результат, па уровне медицинских состояний, поддержива­емая доступом к достоверным данным, эффективными структурами ценообразова­ния и успешными программами медицинского страхования, принесет огромные дивиденды в виде ценности для пациентов, и это верно для любой системы, с ка­кой бы точки она ни начала изменения.

    Большинство здравоохранительных систем многих стран характеризуются го­раздо меньшим уровнем конкуренции, чем можно наблюдать в США. В большинстве высокоразвитых стран нулевая конкуренция в здравоохранении от­сутствует или не столь ярко выражена, благодаря чему им удалось избежать значи­тельного роста затрат па медицинскую помощь, характерного для США. Кроме то­го, широкий доступ к первичной медицинской помощи во многих странах стиму­лирует профилактику, раннее диагностирование и обеспечение стандартного ле­чения, не требующего высоких затрат. Удерживанию затрат на низком уровне во многом способствует характерная для систем здравоохранения этих стран ситуа­ция, когда меньше выраженная конкуренция с пулевым результатом сочетается с большим объемом первичной медицинской помощи. В некоторых странах низкие затраты на здравоохранение частично объясняются ограничением и нормирова­нием медицинского обслуживания.

    По общим статистическим показателям, таким, например, как продолжитель­ность жизни и детская смертность, многие промышленные страны занимают бо­лее выгодные позиции по сравнению с Соединенными Штатами. В какой-то мере это обусловливается более низким уровнем бедности и лучшим доступом к пер­вичной помощи в странах с развитой системой всеобщего медицинского страхо­вания. Однако следует признать, что ведущие американские центры, по сравне­нию с аналогичными учреждениями в других странах, намного активнее применя­ют прогрессивные технологии и обеспечивают высокий уровень медицинской по­мощи в самых сложных случаях. Многие врачи приезжают в США учиться, а паци­енты - лечиться. Однако целый ряд экспертов, основываясь на таких параметрах, как более низкие затраты, более широкий доступ к медицинской помощи и лучшее ее качество, сделали вывод о большей эффективности систем здравоохранения других высокоразвитых стран. Они также полагают, что правительство США долж­но активнее участвовать в усовершенствовании системы здравоохранения. Но при этом не стоит сбрасывать со счетов многочисленные (и с каждым днем их стано­вится все больше) свидетельства того, что системы, управляемые правительством, испытывают немалые трудности. Во многих странах правильность действующих моделей организации и оказания медицинской помощи подвергается сомнению. Мы полагаем, что единственно верный способ добиться быстрых улучшений как в американской, так и в регулируемых государством системах здравоохранения дру­гих стран - это стимулировать конкуренцию, основанную на ценности.

    Серьезные проблемы с качеством в здравоохранении характерны не только для США. Во всех странах, где проводятся исследования качества медицинской помо­щи, эксперты отмечают низкий, а в ряде случаев неприемлемый его уровень. По данным Института медицины, в США ежегодно регистрируют от 44 000 до 98 000 смертей по причине предотвращаемых врачебных ошибок, что составляет от 160 до 360 смертельных случаев на один миллион населения, по данным HealthGrades - 675 смертей на миллион. Выводы зарубежных исследований по этому показате­лю весьма противоречивы. Согласно некоторым из них, есть страны, где ситуация намного хуже, чем в США. Последнее исследование, проведенное Фондом Британ­ского содружества, в ходе которою были опрошены пациенты в пяти странах, по­казало, что в Америке более распространена сегментированная медицинская по­мощь (об этом мы говорили выше), а больше всего врачебных ошибок допускает­ся при выписывании рецептов и проведении анализов. Как отмечалось в главе 3, смертность от предотвращаемых врачебных ошибок в других промышленных странах составляет от 400 до 700 случаев на один миллион населения, то есть вра­чебные ошибки - третья из наиболее распространенных причин смертности. Ос­ложнения, возникшие из-за неправильного лечения (не обязательно приводящие к смерти), составили в США 3,2-5,4 процента, в Дании - около 9 процентов, в Австра­лии - 10,6-16,6 процента, в Великобритании - 10-11,7 процента. В развивающихся странах эти показатели еще выше88. Такие страны, как Канада, Дания, Нидерланды, Швеция, Новая Зеландия и Франции, пришли к выводу, что, помимо сложностей, связанных с длительным ожиданием лечения и другими формами нормирования, вокруг которых кипят жаркие споры, их здравоохранительные системы страдают от серьезных проблем качества84.

    Тайге проблемы все больше усугубляются, а столь часто приводимые как аргу-мент успешности низкие затраты, похоже, становятся достоянием прошлого. В большинстве государств затраты на здравоохранение стремительно растут (в США это наблюдается уже не первый десяток лет), что вызывает огромное беспокойство и серьезные сомнения в правильности политики здравоохранения, Сложная демо­графическая ситуация, наблюдаемая сегодня к Соединенных Штатах, выглядит не столь ужасающе по сравнению с другими высокоразвитыми странами. В конце концов, мы осознали, что США, по сути, субсидируют затраты на разработку и про­изводство лекарств для других стран. Ведь препараты, произведенные и запатенто­ванные в США, обычно продаются за границей по гораздо меньшим ценам. Не­многие страны сегодня (если такие вообще найдутся) довольны своими системами здравоохранения, и практически все ощущают потребность в новых, нестандарт­ных подходах к медобслуживанию. Все страны сходятся в том, что необходимо срочно повысить ценность предоставляемой медицинской помощи.

    Каким образом системы, которыми полностью или частично управляет прави­тельство, могут повышать ценность медицинской помощи? Ответ прост: заставив всех игроков, в первую очередь - поставщиков медицинских услуг, конкурировать за результаты.

Во многих странах принципы такой конкуренции (выраженные в разных фор­мах и применяемые к разным сферам медицинского обслуживания) уже работают и дают весьма обнадеживающие результаты. Один из способов внедрить эти прин­ципы в системы с государственным управлением - заставить государственные больницы и частные врачебные практики конкурировать. Систему здравоохране­ния Сингапура, маленького островного государства, представляют две группы по­ставщиков медицинских услуг: Национальная здравоохранительная группа (National Healthcare Group) и Здравоохранительные услуги Сингапура (Singapore Health Services). Это автономные организации, конкурирующие за пациентов. Уч­реждения, входящие в каждую из групп, стимулируются к минимизации ненужных услуг и дублирующих функций. Таким образом, в стратегическом фокусе оказыва­ются отдельные больницы, а не оказание в одном учреждении всех видов медицин­ской помощи по всем заболеваниям. Первые результаты, полученные в Сингапу­ре, весьма оптимистичны.

    В Швеции конкуренцию между поставщиками медицинских услуг стимулиро­вали с помощью публикации сравнительных данных о медицинских результатах с учетом поправки на риск, показателей эффективности процессов, времени ожида­ния и общих затрат на здравоохранение по каждом)" из 21 административного ок­руга. Кроме того, здесь обнародуется информация о результатах лечения на уров­не медицинских состояний по каждой из 67 работающих в стране больниц. За пер­вичной и вторичной помощью люди должны обращаться в больницы своего окру­га. Врачи вынуждены совершенствовать свою работу - к этому их стимулирует прежде всего профессиональная гордость, а благодаря доступности информации это возможно. Информация о процессах и результатах деятельности всех больниц (как местных, так и расположенных в других регионах) широко публикуется; врачи и администраторы стремятся повышать свой профессиональный уровень, что­бы «быть не хуже других», даже если у их пациентов выбор поставщиков ограничи­вается одним округом. Отслеживание данных на уровне медицинских состояний -решающий фактор мотивации врачей.

Приведенный пример позволяет сделать вывод, что для перехода к новому ти­пу конкуренции не обязательно нужна такая движущая сила, как потребительский выбор, хоть он и является предпосылкой потребительского здравоохранения. К со­вершенствованию работы поставщиков медицинских услуг мотивирует прежде всего обнародование информации о результатах.

    Что касается третичной медицинской помощи, то здесь Швеции внедрила кон­куренцию на национальном уровне. Лечащие врачи имеют право направлять пациентов в любой из академических центров страны, конкурирующих между собой по качеству и ценам. Шведские больницы ставят своей основной целью повышение качества, постоянно сравнивая себя с лучшими в мире больницами. Результаты та­кой конкуренции (основанной па результатах) говорят сами за себя. В одном из наиболее прогрессивных ленов (округов), Йёнчёпинге, к примеру, уровень зараже­ний и смертности по причине врачебных ошибок в 50 раз ниже, чем в лучших аме­риканских больницах, специализирующихся на таких же медицинских состояни­ях". И хотя здравоохранение в Швеции еще не полностью охвачено конкуренцией за ценность медицинской помощи, в этом направлении она продвинулась доста­точно далеко.

    Когда в системе здравоохранения, управляемой государством, внедряется кон­куренция, то есть начинается обнародование информации о результатах, что даст пациентам возможность выбирать поставщиков и виды лечения, очень важно воз­награждать лучших поставщиков медицинских услуг и обеспечивать их ресурсами для наращивания мощностей. В противном случае получится, что лучшие из луч­ших будут наказаны - им придется работать гораздо больше.

    Государственные системы здравоохранения смогут получить еще большие пре­имущества, если ослабят свои ограничения и перестанут требовать от каждой ме­стной больницы предоставления полного спектра услуг. Отдельные учреждения и врачебные практики смогут значительно повысить ценность предоставляемой ме­дицинской помощи, если пересмотрят свои стратегии и сфокусируются на кон­кретных направлениях (об этом речь шла в главе 5). Плюс ко всему, для развития здоровой конкуренции на уровне медицинских состояний очень важно, чтобы в каждом секторе было представлено достаточное количество поставщиков.

    Еще один способ нацелить системы здравоохранении с государственным регу­лированием на повышение ценности медицинской помощи - позволить частным поставщикам медицинских услуг конкурировать с государственными организация­ми. В большинстве стран параллельно с государственной работает частная система здравоохранения, но они, как правило, никак не взаимодействуют. Попытки разре­шить этим двум системам конкурировать весьма немногочисленны. Но Франции, например, пациенты имеют возможность выбрать государственное или частное ме­дицинское обслуживание. Одним из доказательств высокой эффективности част­ной медицины может быть то, что удельный вес частных клиник в общем объеме медицинской помощи постоянно увеличивается и па сегодня составляет 40 процен­тов, тогда гак их доля в совокупных затратах на здравоохранение - 22 процента. В Сингапуре государственные учреждения конкурируют не только между собой, но и с частными поставщиками медицинских услуг. Наиболее эффективна такая конку­ренция па уровне медицинских состояний, но при условии, что на каждом из них тщательно отслеживается и распространяется информация о лучших игроках.

    Конкуренция между государственным и частным секторами усиливается и ве­да1 к повышению результатов, если государственные страховые программы и фон­ды, которые оперируют средствами, накопленными на специальных сберегатель­ных счетах, охватывают и государственный, и частный сектор. В Сингапуре необлагаемый счет Medisave, на котором нарастают проценты, есть у каждого гражданина. Средства с такого счета можно использовать для оплаты ме­дицинских услуг, оказываемых либо одной из двух государственных групп, либо частными учреждениями. Государственные учреждения предлагают свои услуги по ценам, установленным правительством, при этом они могут конкурировать с ча­стными больницами и клиниками, которые устанавливают собственные цены на уровне индивидуального обслуживания.

    Конкуренция на рынке медицинского страхования также будет стимулировать к повышению ценности. В ЮАР, например, после того как в 1991 году государство перестало регулировать этот рынок, появился целый ряд новых страховых про­грамм. Но состоянию на начало 2004 года в частном секторе страхования 2/3 со­ставляли подписчики с медицинскими сберегательными счетами. Как правило, эти программы не устанавливают франшизу для госпитализации, однако оговаривают ее для амбулаторного лечения (около $1000). По многим лекарственным препара­там устанавливаются высокие франшизы, за исключением случаев, когда страхова­тель заинтересован в сокращении общих затрат, По результатам исследований, в ЮАР владельцы медицинских сберегательных счетов тратят на амбулаторную мед­помощь на 50 процентов больше, чем пациенты, не обладающие МСС, при этом нет никаких данных о том, что они самостоятельно нормируют первичную меди­цинскую помощь способами, ведущими к повышению стоимости госпитализации.

    Возможно, в данном случае низкие затраты частично связаны с тем, что владельца­ми медицинских сберегательных счетов являются, как правило, здоровые люди, од­нако лучшее состояние здоровья подписчиков не может способствовать экономии затрат, если требуется медицинская помощь в связи с несчастным случаем.

    Чтобы усилить конкуренцию между государственными системами, можно при­влечь к ней зарубежных игроков. Международная конкуренция в сфере здравоох­ранения началась сравнительно недавно. Ее развитие во многом стимулируется различиями в ценности, создаваемой поставщиками медицинских услуг разных стран. В медицинских учреждениях США уже давно лечат больных из других стран. Такую практику, к которой в последнее время прибегают все чаще, называют меди­цинским туризмом. В 2003 году в Индии прошли лечение около 150 000 медицин­ских «туристов, в Таиланде - около миллиона, и таких примеров очень много. Ку­бинские клиники пользуются популярностью среди пациентов из Центральной и Южной Америки. В лечебных учреждениях Иордании оказывают медицинские ус­луги пациентам со всего Среднего Востока. В Малайзии и Сингапуре лечатся боль­ные из соседних стран.

    Поставщики медицинских услуг все активнее применяют успешные зарубеж­ные стратегии. Индийская больница «Аполло» (Apollo Hospital), расположенная в Ченнае, к примеру, выстраивает свою стратегию па привлечении из других стран пациентов, которым показаны операции по замене суставов, шунтированию аорты и лечению катаракты, а также оказывает медицинскую помощь иностранцам в та­ких сферах, как искусственное оплодотворение и пластическая хирургия. Кроме того, «Аполло» широко практикует дистанционные медицинские услуги (телемеди­цину). Семейные врачи из Великобритании могут, не выходя из кабинета, прокон­сультироваться с индийскими специалистами, и при необходимости направить к ним своих пациентов. Чтобы стимулировать международную конкуренцию, спо­собствующую повышению качества и ценности медицинской помощи, правитель­ства могли бы разработать и узаконить меры по устранению таможенных и про­чих барьеров для людей, следующих на лечение, а также разрешить оплату услуг за­рубежных поставщиков через программы медицинского страхования и медицин­ские сберегательные счета.

    Любая модель конкуренции между поставщиками медицинских услуг в систе­мах здравоохранения с государственным регулированием будет эффективной, ес­ли в се основу будут положены результаты на уровне медицинских состояний, а не только на уровне больниц или больничных сетей. Конкуренция должна охватывать весь цикл медицинской помощи, а не только отдельные услуги, а также профилак­тику и управление болезнями.

    Чтобы создать условия для запуска механизмов конкуренции за ценность меди­цинской помощи на международном уровне, нужно отслеживать и структурировать медицинские данные согласно иерархии, описанной в главе..., и распространять их, требуя от поставщиков медицинских услуг предоставления соответствующей отчет­ности. На самом деле даже без конкуренции между поставщиками накопление и рас­пространение информации о результатах может значительно увеличить ценность, создаваемую в системе здравоохранения. Другим странам придется столкнуться с та­кими же проблемами, которые стоят сегодня перед США, и разработать показатели для оценки результатов, охватывающие весь цикл медицинской помощи.

В ряде стран уже запущены новые информационные проекты, которым США могли бы только позавидовать. В Сингапуре, например. Министерство здравоохра­нения может предоставить в онлайновом режиме информацию о квалификации (количестве выполняемых по каждому заболеванию процедур), средней длитель­ности госпитализации, стоимости лечения для 50-го процентиля* и 90-го процепнтиля* пациентов по всем государственным и большинству частных больниц но 70 процедурам. В шведской национальной базе медицинских данных отслеживаются 68 показателей качества. Кроме того, интегрируется клиническая информация и данные о стоимости лечения, что обеспечивает реальную оценку уровня ценности.

По мере распространения информации о медицинских результатах у постав­щиков медицинских услуг, не дотягивающих до установленных стандартов, по су­ти, прижатых к стенке, не будет иного выхода, кроме как повышать ценность ока­зываемых услуг. Государственные же системы, пытаясь залатать прорехи, столкнут­ся с дополнительными трудностями, обусловленными тем, что многие специалис­ты в сфере здравоохранения являются государственными служащими. Кечи прави­тельства не смогут достойно вознаграждать государственных управляющих, вра­чей и других специалистов этой области, исходя из создаваемой ими ценности, вряд ли они смогут серьезно спрашивать с них и, конечно же, едва ли можно будет говорить о достижении реального прогресса в здравоохранении.

Государственным поставщикам медицинских услуг придется постигать новые стратегические и организационные принципы (см. главу 5) и выстраивать на них деятельность. Фокусирование на определенных аспектах, интеграцию единиц ме­дицинской практики, создание узкоспециализированных команд и многие другие инициативы можно одинаково успешно реализовать и в частном медицинском секторе, и в системе государственного здравоохранения.

* Процентиль распределении (впервые термин был использован 1алтопом is 1885 г.) - это такое число хр, при котором значения р-й части совокупности меньше или руины хр. Например, 25-я пронентиль переменной - это такое значение хр. при котором 25% (р) значений переменной попадают ниже этого значения)

     И последнее, о чем хотелось бы сказать; помимо внедрения конкуренции между поставщиками медицинских услуг и систем отчетности, изложенные в этой книге идеи предполагают фундаментальную переориентацию ролей государственных агентств медицинского страхования. Органы, регулирующие деятельность государ­ственной системы здравоохранения, больше заняты сбиванием цен и жестким кон­тролем услуг, чем повышением ценности медицинской помощи для пациента. Серь­езная болезнь, которой они страдают уже не первый год, - это пристальный адми­нистративный контроль сетей медицинского обеспечения и микро управление ими.

   В этой книге мы постарались объяснить, почему органам, регулирующим дея­тельность государственной системы здравоохранения, необходимо принять новую философию и выработать новый стиль мышления, основанный на ценности, а так­же взять на себя функции по созданию ценности, описанные в главе 6 и во вставке «Выводы для программ медицинского страхования». При четком организационном разграничении программ медицинского страхования и поставщиков медицинских услуг и те, и другие смогут гораздо эффективнее выполнять свои функции.

Особенно важно требовать ответственности и отчетности от единых государ­ственных плательщиков. Возможно, будет смысл в том, чтобы разбить систему еди­ного государственного плательщика на ряд подсистем, например, на несколько ор­ганизаций такого плана, как программы медицинского страхования, которые как минимум должны будут публиковать отчеты о результатах своей деятельности. В идеале, у каждого человека должна быть возможность выбирать между такими орга­низациями - тогда каждая из них будет стремиться к обретению конкурентных пре­имуществ, улучшая качество оказываемых услуг и создавая максимальную ценность.

В здравоохранении каждой страны сложилась своя особая ситуация, и пет ка­кого-то одного универсального плана реформирования, который подошел бы для любой из них. Однако общие принципы конкуренции, основанной на ценности и нацеленной на результат, задающие направление улучшениям системы здравоох­ранения, можно адаптировать к условиям любой страны.

Другие страны, в отличие от США, могут и не столкнуться со столь масштабны­ми проблемами, поскольку они будут начинать трансформации в условиях широ­кого доступа к первичной медицинской помощи, Кардинальное повышение цен­ности медицинской помощи возможно в каждой стране. По мере того как в США и других странах будет стимулироваться конкуренция нового типа, будут ускоряться процессы распространения медицинских знаний и роста ценности медицинской помощи для пациента.