Медицина / 7.Клиническая медицина.

Smirnova A.V., Dzhabrailova M.B., Prokhorov A.Y.

Chuvash State University

Compare torusalnoy anesthesia and mandibular anesthesia at the pediatric dentistry.

Одной из особенностей современной стоматологии является усиленнее акцента на процесс обезболивания у пациентов детского возраста ввиду анатомических особенностей и необходимости повышения внимания со стороны врача специалиста.

Ребенок — сложное биосоциальное существо, все органы и системы которого находятся в состоянии крайне неустойчивого равновесия. С трех лет у детей отмечается стойкая память на боль, что может формировать с этого возраста отрицательное отношение к стоматологическому кабинету, сохраняемое иногда на всю жизнь. Поэтому в детском возрасте проблеме обезболивания необходимо уделять особое внимание, а для полноценного раскрытия данного вопроса необходимо обратить внимание на ретроспектические аспекты анестезии.

В детской практике наиболее подходящими видами проводниковой анестезии являются - мандибулярная и торусальная.

При удалении и лечении постоянных зубов на нижней челюсти у ребенка проводят проводниковое обезболивание. Так как проводниковая анестезия обеспечивает выключение болевой чувствительности на значительном участке.

Известны некоторые особенности анестезий, обусловленные анатомией нижней челюсти ребенка. Ветвь нижней челюсти в трех - четырех летнем возрасте почти вдвое уже, чем у взрослых. Расстояние от crista temporalis до нижнечелюстного отверстия составляет 8-9 мм, в 5—6 лет —10 мм, в 11— 13 лет - 12-13 мм. Объем крылочелюстного пространства в детском возрасте тоже меньший, чем у взрослых, в связи, с чем нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу.

По анатомическим особенностям, нижнечелюстное отверстие у ребенка находится ниже, нежели у взрослого, так же и щечный нерв имеет более низкое расположение. До 7 лет мандибулярная анестезия выключает и щечный нерв, так как у детей все 3 нерва имеют близкое друг к другу расположение, эффект торусальной анестезии имеет место и при мандибулярной анестезии, из этого следует, что в этом возрасте нет необходимости делать 2 вкола. После 7 лет при мандибулярной анестезии требуется дополнительная инфильтрационная анестезия.

Для определения местонахождения нижнечелюстного отверстия (а также места укола и направления иглы при этой анестезии) пользуются доступными опознавательными пунктами. Такими пунктами являются: жевательная поверхность моляров, крыло-челюстная складка латеральные и медиальные ее скаты и другие пункты.

В настоящее время установлено, что положение нижнечелюстного отверстия не совсем постоянно: во-первых, его колебания зависят не только от возраста, но и от пола (у женщин, как у детей, нижнечелюстное отверстие находится несколько ниже уровня жевательной поверхности нижних моляров); во-вторых, положение отверстия нередко варьирует у лиц одинакового возраста и пола.

При проведении анестезии используют обычные и карпульные шприцы, имеющие как преимущества, так и недостатки.

Таблица 1.

Признаки сравнения карпульного и обычного шприцов.

Признак	Карпульный шприц	Обычный шприц
Длина иглы	Короткая	Длинная
Фиксация	Есть	Нет
Осложнения	Нет	Гематома
Модификация анестезий	Только торусальная	Любая анестезия
Инфицирование	Нет	Есть
Аспирационная проба	Нет	Да

Особое значение при обезболивании должно уделяться технике проведения анестезии и определению места вкола иглы.

При проведении мандибулярной анестезии, переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку. Палец фиксируют в ретромолярной ямке. Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,5—0,7 см выше жевательной поверхности большого коренного зуба. Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,3—0,5 см она достигает кости. Выпустив 0,5—1,0 мм раствора анестетика обезболиваются нижнелуночковый и язычный нервы, щечный нерв до 7 лет.

При проведении торусальной анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке крыло-небной складки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,3 см ниже жевательной поверхности верхнего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,2 до 0,5 см). Вводят 0,5—1,0 мл анестетика, блокируя нижнелуночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,2 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Для сравнительной характеристики данных анестезий необходимо знать основные методы модификации проведения мандибулярной анестезии.

Анестезия по Braun

При выполнении этой анестезии шприц располагают с противоположной стороны на жевательной поверхности больших коренных зубов. Вкол иглы проводят в ретромолярную область медиальнее крылочелюстной складки и выпускаем 0,5 мл анестетика. Недостатком этой метода является то, что не обезболивается щечный нерв и при продвижении вглубь велика вероятность повреждения нижнелуночковой артерии, а так же отсутствие упора повышает риск излишнего продвижения иглы вглубь.

Анестезия по Fisher.

При широко открытом рте шприц располагают с противоположной стороны на жевательной поверхности больших коренных зубов. Вкол иглы производят медиальнее и к центру ретромолярного треугольника. Иглу продвигают до соприкосновения с костью, выпускают 0,1 мл анестетика, после, шприц поворачивают к нижнечелюстному отверстию, продвигают его на 1 см и выпускают 0,5 мл анестетика, при этом блокируя нижнелуночковый и язычный нервы.

Анестезия по Ginestet.

Проведение этого метода заключается в необходимости поворота иглы для обеспечения обезболивания трёх нервов (нижнелуночковый, язычный и щечный).

При широко открытом рте шприц располагается с противоположной стороны на больших коронных зубах. Вкол иглы проводят в латеральную часть ретромолярного треугольника, иглу продвигают до упора с костной тканью, вводят 0,2 мл анестетика, при этом отключается язычный нерв. Далее производится поворот иглы на одноименную сторону и продвигается по кости до нижнечелюстного отверстия, затем иглу поворачивают в противоположную сторону и вводят 0,5 – 1,0 мл, выключая 2 нерва (нижнелуночковый и щечный).

Проведенный анализ эмпирических данных исследований в области анестезии позволяет сформулировать следующие выводы:

1. Ginestet дает снижение чувствительности всех трёх нервов (нижнелуночковый, язычный и щечный) в 100% случаев;

2. Торусальная анестезия 97%;

3. Мандибулярная анестезия по Fisher 83 %.

Несмотря на положения научных исследований, и анатомического обоснования особенностей мандибулярной анестезии, введение анестезии пациентам до 7 летнего возраста, является высокорисковым действием, что повышает роль ответственности врача специалиста.

Литература:

1. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. Учебник. – М: Медицина, 3 издание, 2003. – 504 с.

2. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста. – Нижний Новгород: изд-во НГМА, 2004. – 744 с.

3. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Рогинский В.В. Стоматология детского возраста – М.: Медицина, 1987. – 517 с.

4. Вайсблат С.Н. Местное обезболивание при операциях на лице, челюстях и зубах. – Киев: Гос. Мед. изд-во УССР, 1962 г. – 471 с.