ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СООТНОШЕНИЯ ЛИМФОЦИТЫ/ЛЕЙКОЦИТЫ (L/WCC) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА  И ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА.

Медицина. Инфекционные болезни

Варфоломеева Ю.В., Куницына С.Ю., Трюханова Т.И.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СООТНОШЕНИЯ ЛИМФОЦИТЫ/ЛЕЙКОЦИТЫ (L/WCC) В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ИНФЕКЦИОННОГО МОНОНУКЛЕОЗА И ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА.

ОКУ «Криворожская инфекционная больница №1»

ОКУ «Криворожский противотуберкулезный диспансер №4»

Инфекционный мононуклеоз (ИМ) – лимфопролиферативное заболевание, возбудителем которого является вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), относящийся к семейству герпесвирусов

Определяющими проявлениями заболевания являются: клиническая картина (лихорадка, тонзиллит, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром), характерные изменения гемограммы (лимфоцитоз и наличие атипичных мононуклеаров) и положительная реакция на специфические антитела. Заболевание обычно сопровождается ангиной, которая по своему характеру может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, пленчатой и язвенно-некротической. Острый (банальный) тонзиллофарингит (ОТФ) и инфекционный мононуклеоз имеют общие сходные симптомы: лихорадка, боль в горле (особенно при глотании), гиперемия ротоглотки, гипертрофия миндалин, наличие на них гнойного налета, реакция регионарных лимфоузлов, что затрудняет их дифференциальную диагностику на раннем этапе.

Постановке диагноза ИМ помогают характерные гематологические изменения. Считается, что для постановки диагноза ИМ достаточно обнаружения 10-20% атипичных мононуклеаров.

Однако увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при инфекциях, вызванных большинством вирусов, микоплазмой, при туберкулезе и реакциях гиперчувствительности к лекарственным препаратам. Отсутствие же атипичных мононуклеаров при характерных клинических проявлениях заболевания не противоречит предполагаемому диагнозу, поскольку их появление в периферической крови может задерживаться до конца 2-3-й недели болезни.

Учеными из Великобритании во главе с D.M. Wolf [1] было предложено использование показателя соотношения числа лимфоцитов к общему количеству лейкоцитов (L/WCC) для дифференциального диагноза между инфекционным мононуклеозом и острым тонзиллофарингитом. Авторы рекомендуют использовать соотношение L/WCC превышающее 0,35 в качестве индикатора обнаружении ИМ и необходимости проведения исследования на специфические антитела.

Целью нашей работы была исследование возможности применения для дифференциальной диагностики ИМ и ОТФ соотношения L/WCC при рутинном исследовании крови у пациентов различного возраста (для исключения влияния на результаты наличия у детей «физиологического лимфоцитоза»).

Ретроспективно проанализированы клинические анализы крови, взятые при поступлении в стационар у 314 больных ИМ и 350 больных ОТФ. Диагноз устанавливался на основании общепринятых исследований – клинических, гематологических (использовались унифицированные методы) и иммунологических. Идентификация ВЭБ основывалась на иммуноферментном выявлении IgG к раннему антигену ВЭБ (диагностика острой стадии инфекции), с использованием тест-системы "ВектоВЭБ-EA-IgG" (ЗАО "Вектор-Бест", Россия).

Данные сопоставлены с использованием программы Microsoft Ехсеl. Для всех имеющихся выборок данных проверена гипотеза нормальности распреде-ления. Сопоставление медиан и процентилей со средними и стандартными отклонениями показало, что распределение близко к нормальному. Для описания каждой выборки вычисляли средневыборочные характеристики: М-среднее арифметическое; s-среднее квадратичное отклонение; m – ошибка среднего; n – число исследований. Проверка гипотезы о равенстве средних выборочных величин производилась с использованием t-критерия Стьюдента.

Пациенты в каждой группе были распределены по возрастам (таблица 1).

Состав групп обследованных пациентов. Таблица 1.

Группы по возрастам	Больные ОТФ		Больные ИМ		р
Группы по возрастам	п	Годы M(s)	п	Годы M(s)	р
I (1-2 года)	69	1,93(0.52)	86	1,94(0.53)	>0,05
II (3-6 лет)	84	4,19(1.01)	82	4,07(1.02)	>0,05
III (7-15 лет)	89	11,90(2.44)	70	10,6(3.06)	<0,05
IV (16 и >)	108	23,05(6.28)	76	25,1(10.4)	>0,05

Статистически достоверная разница в возрасте была только в возрастной группе 7-15 лет, что объясняется тем, что ИМ болеют более молодые люди.

Анализируя полученные данные, мы нашли, что среднее содержание общего количества лейкоцитов у больных ОТФ значимо выше (<0,05) в I, II и IV возрастных группах по сравнению с ИМ. У больных ИМ в периферической крови отмечалось максимально значимое (<0,001) повышение содержания лимфоцитов и максимально значимое снижение (<0,001) содержания нейтрофилов, по сравнению с больными ОТФ во всех возрастных группах (табл. 2).

Гематологические показатели. Таблица 2

Показатели	Группы	Пациенты с ОТФ		Пациенты с ИМ		p
		M±m	min - max	M±m	min - max
количество	I	12,39±0,76	3,1-43,2	10,70±0,57	3,1-29,2	<0,01
лейкоцитов,	II	11,00±0,47	2,5-22,0	9,29±0,53	1,8-32,7	<0,05
(WCC),Т/л	III	8,89±0,43	3,1-19,9	7,74±0,48	3,0-23,0	>0,05
	IV	9,94±0,47	3,0-26,2	7,81±0,42	2,6-18,7	<0,01
лимфоциты,	I	3,05±0,23	0,75-12,62	7,12±0,42	0,50-7,94	<0,001
(L)Т/л	II	2,37±0,14	0,28-8,65	5,96±0,45	0,72-5,61	<0,001
	III	1,70±0,11	0,40-8,65	4,72±0,32	0,48-11,50	<0,001
	IV	1,78±0,09	0,55-7,40	4,78±0,30	0,55-31,40	<0,001
нейтрофилы,	I	8,08±0,56	0,08-0,52	2,66±0,16	0,50-7,94	<0,001
Т/л	II	7,67±0,40	0,90-17,38	2,57±0,14	0,62-5,81	<0,001
	III	6,36±0,36	1,43-16,10	2,48±0,22	0,48-11,5	<0,001
	IV	7,31±0,41	1,46-20,40	2,41±0,17	0,55-31,4	<0,001
L/WCC	I	0,26±0,01	0,08-0,52	0,66±0,01	0,48-0,91	<0,001
	II	0,23±0,01	0,04-0.50	0,62±0,01	0,28-0,88	<0,001
	III	0,20±0,01	0,06-0,48	0,61±0,02	0,32-0,90	<0,001
	IV	0,20±0,01	0,04-0,43	0,61±0,02	0,37-0,85	<0,001

Соотношение L/WCC значительно выше (<0,001) у больных ИМ по сравнению с ОТФ (рисунок 1).

Соотношение L/WCC

Рис.1. Диаграмма рассеяния показателя соотношения L/WCC у обследованных пациентов ІІ-ІV возрастных групп. Больные острым тонзиллитом располагаются ниже L/WCC соотношения 0,40.

Анализ различий соотношения L/WCC между возрастными группами больных ИМ и ОТФ показал, что L/WCC статистически значимо отличается (<0,05) только в возрастной группе I (1-2 года), различия в группах II, III, IV (от 3 лет и старше) статистически не значимы (>0,05), поэтому объединены в одну общую группу.

Средний показатель соотношения лимфоциты/лейкоциты L/WCC был статистически значимо выше (p<0,001) в группе пациентов с ИМ в сравнении с группой пациентов с ОТФ (0,26 против 0,66) у детей 1-2 лет и (0,61 против 0, 21) у пациентов от 3 лет и старше.

Индикаторным значением соотношения L/WCC для ИМ является соотношение >0,45 для детей 1-2 лет и >0,40 для пациентов от 3 лет и старше. Специфичность и чувствительность показателя соотношения лимфоциты/лейкоциты L/WCC более 0,45 в отношении постановки диагноза ИМ составили соответственно 93% и 100% в I группе и более 0,40 во II, III, IV группа -95% и 95% (рисунок 2).

Частота случаев 91% пациентов с ОФТ 99% пациентов с ИМ

L\WCC>0,40

Рис. 2. Гистограмма распределения соотношения L/WCC у больных инфекционным мононуклеозом и тонзиллитом (пациенты ІІ-ІV возрастных групп).

Разница в количественном выражении L/WCC в наших исследованиях и у авторов методики [1] объясняется тем, что современные гематологические анализаторы при подсчете количества лейкоцитов распределяют эти клетки по объему и подсчитывают каждую фракцию отдельно, но соотношение размеров клеток в приборе и в окрашенных мазках крови различно.

Результаты нашей ретроспективы показывают, что подсчет соотношения L/WCC можно использовать в качестве дополнительного метода при постановке диагноза инфекционного мононуклеоза с эффективностью до 100%. Кроме того, этот показатель можно использовать для решения вопроса о необходимости иммунологических исследований при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и острого тонзиллофарингита.

Литература:

1. Wolf D.M., Friedrichs I., Toma A.G. Lymphocyte-white blood cell count ratio: a quickly available screening tool to differentiate acute purulent tonsillitis from glandular Fever. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 61-64