Медицина / 7. Клиническая медицина
Ельчанинова
Т.И.*, Ситало С.Г.*, Курбатова Т.Н., Козионова Н.М., Жданюк В.А.
Лабораторный
контроль противотромботической терапии
Для предотвращения осложнений со стороны
системы гемостаза, при проведении противотромботической терапии, необходим
серьезный лабораторный контроль. В настоящее время в клинике применяют различные
антикоагулянты. Одни из них предотвращают формирование фибринового сгустка,
другие – растворяют образовавшиеся тромбы.
Антикоагулянты прямого действия ингибируют
тромбин, активируют плазменные ингибиторы тромбина, что влечет за собой
активацию протромбина (II), фактора X и фактора IX, плазмина и калликреина.
Для лабораторного контроля при назначении
антикоагулянтов прямого действия используют следующие тесты: время свертывания
цельной крови; активированное частичное тромбопластиновое время – АЧТВ, для достижения
терапевтического эффекта достигается удлинение времени в 1,5 – 2,5 раза, то
есть индекс АЧТВ = 1,5 – 2,5 (АЧТВ больного : АЧТВ контроля); тромбиновое
время, (следует учитывать, что продукты деградации фибриногена удлиняют
тромбиновое время); определение антитромбиновой аIIа анти – Xа активностей.
Недостатками тестов является то, что некоторые из них обладают
низкой воспроизводимостью и все они не чувствительны к низким дозам гепарина
(менее 0,1 Ед/мл).
Антикоагулянты непрямого действия, это в
основном синтетические соединения, производные 4 – оксикумарина (дикумарин,
ворфарин, маркумар, нитрофарин и др.) и фенилиндандиона (фенилан и др.) -
нарушают синтез факторов свертывания в печени (фактор II, VII, IX, X).
Для лабораторного контроля используются –
время свертывания плазмы (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), рассчитывается
протромбиновое отношение (ПО), а затем международное нормализованное отношение
(МНО, JNR).
Пример расчета МНО:
-
МНО = ПОмич
-
ПО =(ПВ пациента/ПВ
контроля) и возводится в степень МИЧ (ISI),
где МИЧ (ISI) –
международный индекс чувствительности. Чем выше МНО, тем значительнее
полученная гипокоагуляция, тем чаще и опаснее возможные геморрагические
осложнения.
Британское общество гематологов (1984 г.)
рекомендует уровень МНО от 2 до 4,5, как терапевтический. В (1994 г. США)
рекомендовано МНО удерживать в пределах 2,0 – 3,5.
Кроме протромбинового времени
целесообразно определять фибринопептиды – А, комплекс тромбин – АIII,
определение фрагментов 1 , 2 протромбина и гептест.
Антиагреганты, применяемые в клинике
делятся по механизму
действия на: антагонисты индукторов
агрегации (адреналина, серотонина, тромбоксана А2 и др.); ингибиторы
образования тромбоксана А2 (ацетилсалициловая кислота); средства повышающие
уровень АМФ, вследствие чего усиливается дезагрегация тромбоцитов (дипиридамол,
простагландины Е1,J2, трентал); блокаторы
рецепторов, вызывающих склеивание тромбоцитов (тиклид); активаторы синтеза
простациклина (трептал, дипиридамол).
Для лабораторного
контроля при терапии антиагрегантами необходимо производить: исследование
агрегационной активности, подсчет количества агрегатов в крови,
уровень ф 4 тромбоцитов, уровень β –
тромбомодулина.
Применение фибринолитиков также требует
лабораторного контроля. По механизму действия фибринолитики делят на:
-
непосредственно
растворяющие тромб, это фибринолизин, плазмин, бринза, окраза, трихолитин и
др.);
-
растворяющие тромб путем
активации плазминогена (стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор
плазминогена – ТАП, стрептокиназа и др.);
-
усиление фибринолиза за
счет увеличения выделения в кровь белков фибринолитической системы (никотиновая
кислота, анаболические стероиды и др.).
Для лабораторного
контроля исследуются маркеры активации плазмина (фибриноген, продукты
деградации фибрина/фибриногена, Д – димеры, плазминоген, α2 – антиплазмин;
маркеры активации тромбина (фибринопептид А, комплекс тромбин/антитромбин III),
фрагмент протромбина 1 , 2);уровень тканевого активатора плазминогена (t – PA) и ингибитора
активатора плазминогена первого типа (РАИ – 1).
Таким образом, лабораторный контроль при
проведении противотромботической терапии включает как общие коагуляционные
тесты (время свертывания плазмы, АЧТВ) так и методы, основанные на измерении
активности антикоагулянтов по отношению к тромбину или активированному фактору Х. Кроме того, необходимо применение тестов оценивающих
сосудисто – тромбоцитарное звено системы гемостаза, а также состояние
фибринолитической системы.
Литература
1.
Руководство по гематологии. 3 т. Под
ред. А.И.Воробьева Москва. «Ньюдиамед». 2003. с. 16.
2.
Черний В.И. Принципы
интенсивной терапии нарушений в системе гемостаза при критических состояниях,
ж. – «Медицина неотложных состояний». 2009. №5 с. 13-20
1. Ельчанинова Тамара Ивановна - к.м.н, доцент кафедры педиатрии и клинической лабораторной диагностики ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии.
Домашний адрес: 50086 г. Кривой Рог ул. Содружества, дом 76
кв.19