Медицина/7. Клиническая медицина

к.м.н. Вовк К.В., к.м.н. Сокруто О.В.,

д.м.н. Николенко Е.Я., к.м.н. Летик И.В.,*

к.м.н. Александрова Н.К. *

Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина

*Харьковский национальный медицинский университет

Применение β-блокаторов у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией, доказательная медицина

Сахарный диабет (СД) – одно из самых распространенных заболеваний в мире. Более 135 млн. человек во всем мире страдают этим недугом. Пациенты с СД страдают артериальной гипертензией (АГ) в 2 раза чаще, чем пациенты без СД. Показано, что у больных СД уровень артериального давления (АД) коррелирует с риском развития макроваскулярных осложнений в большей степени, чем уровень глюкозы.

Установлено, что у 40-60% пациентов с СД 2 типа в возрасте 45-75 лет диагностируется АГ. Было доказано, что цифры даления находятся в прямой корреляции от уровня гликемии. Вероятность развития АГ в ближайшие 3-5 лет выше у тех лиц, у которых уровень гликемии натощак превышает 10 ммоль/л. АГ также часто встречается у больных СД 1 типа, у которых она ассоциируется с диабетической нефропатией и коррелирует с продолжительностью диабета (5% за первые 10 лет и 50% за последующие 25 лет).

β-блокаторы оказывают позитивное влияние на АГ в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС), сердечной недостаточностью (СН), перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) или СД благодаря свойственным представителям этого класса препаратов антиатерогенному, антиаритмическому и аниишемическому эффектам. Однако, несмотря на перечисленные позитивные свойства, назначение β-блокаторов пациентам с АГ происходит гораздо реже, чем это бывает необходимо. Осторожность врачей в такой ситуации объясняется ожиданиями развития побочных эффектов, связанных с метаболическими эффектами β-блокаторов и негативным влиянием некоторых из них на периферическое кровообращение. Однако, некоторые β-блокаторы хорошо зарекомдовали себя в каччестве лечения как изолированной АГ, так и при сочетании СД с АГ [1].

В плацебо-контролируемом исследовании SHER (Systolic Hypertention in the Elderly Program) приняли участие 4736 пожилых больных с изолированной систолической АГ, в том числе 583 пациента с СД 2 типа. В данном исследовании при АГ назначали небольшие дозы диуретика хлорталидона (12,5 мг), при необходимости в сочетании с β-блокатором атенололом (25-50 мг). На фоне проводимой терапии значительно уменьшился риск развития сердечно-сосудистых осложнений (на 34%).

Многоцентровое исследование BIP (Benzafibrate Infarction Prevention Study) включало 2723 пациента с СД 2 типа, из них 911 получали β-блокаторы.

В течение 3 лет среди пациентов, получавших β-блокаторы, общая смертность уменьшилась на 44%, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – на 42%. Мультивариантный анализ показал, что β-блокаторы вносят независимый значительный вклад в улучшение выживаемости больных СД.

Учитывая результаты крупных многоцентровых исследований, в современных рекомендациях лечение АГ у больных СД является приоритетным. Целевой уровень АД у больных СД должен составлять 125/75 мм.рт.ст.

В исследовании UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) у пациентов с комбинацией СД 2 типа + АГ интенсивный контроль АД при помощи ингибиторов превращающих ферментов и β-блокаторов привел к более значительному снижению уровня АД, на фоне чего отмечалось 32%-ное снижение частоты смертности, связанной с СД, 44%-ное снижение частоты инсульта, 37%-ное снижение частоты развития микрососудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии) по сравнению с группой пациентов, получавших менее агрессивную антигипертензивную терапию [2].

При оценке влияния β-блокаторов на чувствительность к инсулину у пациентов с АГ оказалось, что больше всего ее снижает неселективный пропранолол, а в меньшей степени – атенолол и метопролол, а бисопролол даже увеличивает. В то же время неселективный карведилол, способный блокировать α₁- адренорецепторы и обладающий вазодилатирующим эффектом, также достоверно повышает инсулиночувствительность. Нормализующим влиянием карведилола на эндотелиальную дисфункцию также объясняют уменьшение микроальбуминурии, которая является маркером нарушения функции почек и ухудшает прогноз у больных CД и АГ. По характеру влияния на липидный обмен карведилол также отличается от метопролола, бисопролола и других β-блокаторов, благодаря той же блокаде α₁- адренорецепторов, позволяющей сгладить негативное влияние блокады β-адренорецепторов на метаболизм липидов (обусловленное ингибированием двух важных ферментов метаболизма липопротеидов: липопротеинлипазы и лецитинхолестерин ацилтрансферазы). В результате на фоне приема карведилола не происходит увеличение концентрации триглицеридов в крови и уменьшение количества антиатерогенных ЛПВП [3].

Важным при выборе препаратов для лечения больных СД является отсутствие негативного влияния препарата на метаболические процессы. Этому требованию соответствует карведилол. В исследовании GEMINI (Glycemic Effect in Diabetes Mellitus: Carvedilol-Metoprolol Comparison in Hypertensives) отмечалось улучшение течения СД у пациентов, получавших карведилол, по сравнению с группой пациентов, получавших метопролола тартрат ( оба препарата добавлялись к антигипертензивной, гипогликемической и гиполипидемической терапии) [4].

В результате «эпидемии» ожирения, поразившей европеизированные и многие развивающиеся страны, в последнее время большой интерес вызвали β₃-адренорецепторы и их связь с ожирением, сочетающимся с диабетом («диожирением»). Агонисты β₃-рецепторов усиливают липoлиз, окисление жиров, потребление энергии и чувствительность к инсулину, вселяя надежду, что стимуляторы β₃-рецепторов могут стать полезными в борьбе с «диожирением». И напротив, блокада β₃ и β₂ - рецепторов неселективными β-блокаторами может играть роль в увеличении массы тела и развитии метаболических нарушений, наблюдаемых при приеме данных препаратов [5].

Несмотря на то, что все β-блокаторы эффективно снижают уровень АГ, несомненными являются внутриклассовые различия в клинической эффективности, гемодинамических эффектах и метаболических профилях препаратов. В связи с этим необходима информация о дозировке, эффективности, переносимости и фармакологических свойствах каждого β-блокатора для лечения конкретного пациента. Хорошая переносимость и доказательная база делает карведилол оптимальным для лечения АГ у больных СД.

Литература.

1. Lindholm L., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. // Lancet. – 2005. – V. 366 (9496). – p. 1545-1553.

2. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS – UK Prospective Diabetes Study Group. BMG. – 1998. – V. 317 (7160). – p. 713-720.

3. Bell D. Advantages of a thirdgeneration beta-blocker in patients with diabetes mellitus. // Am J Cardiol. – 2004. – V. 93(9A). – P. 49-52 B.

4. McGill J., Barkis G., Fonseca V. et.al. Beta-blocker use and diabetes symptom score: Result from the GEMINI study. // Diabetes Obes Metab. – 2007. – V. 9 (3). – p. 408-417.

5. Arch JR. Beta-3 adrenoceptor agonists: potential, pitfalls and progress. // Eur J Pharmacol 2002. – V. 440. – P. 99-107.