С. М. Шмат, Ю. В. Черникова, Д.В. Чернов, М. Ю. Пивоваров

Кафедра хирургической стоматологии, имплантологии и пародонтологии

ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины,

КУ «Городская стоматологическая поликлиника№3» г. Днепропетровска

Устранение оросинусного сообщения после перфорации дна верхнечелюстной пазухи в поздние сроки.

Перфорация дна гайморовой полости во время удаления зуба при нерациональных лечебных мероприятиях приводит к возникновению хронического гайморита или стойкого синусоальвеолярного свища, требующих радикального хирургического лечения. Перфорация гайморовой пазухи может быть обусловлена: особенностью строения верхней челюсти, наличием патологического процесса, вызвавшим деструкцию костной ткани либо погрешностями в технике удаления зубов. Во всех случаях врач должен принять необходимые меры к разобщению полости рта и верхнечелюстной пазухи при условии полного удаления зуба и отсутствии признаков гайморита.

Существует несколько способов закрытия перфорационного отверстия, которые являются малоэффективными для достижения поставленной цели (сближение десневых краев лунки с помощью швов, тампонада лунки, подшивание тампона над входом в лунку, изготовление защитной пластмассовой пластинки и др.). Наиболее благоприятные результаты отмечены при устранении перфорационного отверстия слизисто-надкостничным лоскутом со стороны преддверия полости рта, что подразумевает наличие у врача-стоматолога определенных хирургических навыков и при условии выполнения хирургического вмешательства в ранние сроки с момента перфорации (до 48 ч.).

Концепция бесшовного соединения тканей с помощью клея давно привлекает внимание хирургов. Наиболее перспективными оказались вещества на основе цианоакрилатов: МК-2, МК-3, МК-6, МК-7, СО-4. По данным В.Е. Барона(1982), общее у этих клеев – полимеризация в присутствии влаги, высокие адгезивные свойства. Отличие – во времени полимеризации, эластичности и прочности клеевой пленки, а также – реакции тканей на клей.

В стоматологической практике цианакрилатный клей применяют как средство профилактики кариеса зубов, для наложения десневой повязки, для остановки кровотечения после удаления зуба, при ожогах и ранах слизистой оболочки рта. Большинство авторов считает, что под влиянием клея происходит немедленный гемостаз, рана заживает быстро, стимулируется регенерация тканей, изолируется раневая поверхность от воздействия микроорганизмов и среды. Имеется единичные работы, предлагающие использовать клеевые соединения при лечении альвеолярно-синусных свищей. Таким образом, вопросу изоляции перфорационного отверстия в альвеолярном отростке клеевой повязкой уделено внимания крайне мало.

Цель работы.

Отработать методику изоляции гайморовой пазухи от полости рта в области перфорационного отверстия с применением цианакрилатных соединений.

Материал и методика.

С целью изучения свойств цианакрилатного клея у добровольцев с интактной слизистой оболочкой полости рта (15 человек) применяли МК-6, который выпускается в готовом к применению виде в полиэтиленовых герметически закрытых ампулах. Мы остановили свой выбор на МК-6, т. к. в нем, помимо производного цианакриловой кислоты, содержится винилин (бальзам Шостаковского), который способствует регенерации тканей и эпителизации. Кроме того, МК-6, за счет красителя, имеет синий цвет, что облегчает при наблюдении его выделение из окружающих тканей.

Клей наносили тонким слоем с помощью кисточки из полоски полиэтилена (свернутой в трубку, конец которой рассечен по типу «бахромы»). Расход клея составлял 0,06-0,1г (2-3 капли) на 1 см2 покрываемой площади. При этом покрывали слизистую оболочку с небной стороны и в преддверии рта до переходной складки в пределах 3-4 зубов и выдерживали в открытом состоянии в течении 1-1,5 минут до полной полимеризации. При этом отмечали время полимеризации клея, время сохранения клеевой пленки, адгезивные свойства и реакцию тканей на клей.

Для изоляции альвеолы от полости рта и скорейшей регенерации тканей в области перфорации дна гайморовой полости мы использовали препараты левомеколь в виде мази. Препарат содержит левомицетин, метилурацил и полиэтиленоксид; проникает в ткани без повреждения биомембран, стимулирует процессы регенерации.

Устранение послеэкстракционного оросинусного сообщения проводили у 12 больных с различными сроками обращения с момента перфорации (от 2 до 5 дней). Перфорация дна гайморовой пазухи при удалении верхнего шестого зуба имела место у 8 человек, седьмого зуба –у 4. У всех пациентов проводили Rn-контроль удаления зуба, клинически и рентгенологически исключали наличие хронического гайморита. У всех больных из лунки, сообщающейся с верхнечелюстной полостью, щадяще удаляли распавшиеся массы кровяного сгустка и остатки пищи, лунку обрабатывали раствором антисептика (декасан). Затем лунку рыхло заполняли стерильным марлевым тампоном, пропитанным препаратом «Левомеколь» и покрывали клеевой повязкой МК-6 по вышеописанной методике. На 3 день удаляли часть клеевой пленки в области лунки вместе с тампоном. Лунку заполняли мазью «Левомеколь» и снова наносили слой клея. На 6 день лечения участок десны повторно покрывают клеевым составом.

Всей группе больных назначили антибактериальную терапию и сосудосуживающие препараты в виде носовых капель в течении 5 дней для купирования отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и восстановления ее дренирования.

Результаты исследования.

При анализе результатов, полученных при применении клея у добровольцев, необходимо отметить высокие адгезивные свойства клея: во всех случаях образовывалась достаточно плотная полимерная пленка, которая прочно фиксировалась к слизистой оболочке. Полимеризация клея МК-6 длилась 84,0 ±2,7 секунд. Клеевая пленка полностью сохранялась 2,2±0,14 дня. В более поздние сроки пленка в большинстве случаев фрагментируется, частично рассасывается и отторгается, причем отделение пленки от слизистой оболочки нагиналось с подвижной части последней в области переходной складки. Реакции тканей на клей не наблюдали ни у одного из обследуемых.

Проведенное наблюдение показало несложность техники нанесения клеевого покрытия, устойчивое сохранение его на протяжении 2-3 дней и возможность увеличения этого срока за счет новых добавлений клея.

У всех больных с применением данной методики заживления лунок с перфоративным отверстием проходило без осложнений. На 9-10 день клеевая пленка фрагментарно отделялась от слизистой оболочки, сохраняясь участками еще 2-3 дня. К этому сроку альвеолы у всех наблюдаемых больных почти полностью выполнены грануляциями, поверхности лунок частично по периметру покрыты эпителием. У всех 12 больных сообщение полости рта с гайморовой полостью устранено. Через 30 дней после начала лечения поверхности лунок полностью покрыты эпителием, симптомы хронического гайморита у 11 больных клинически и рентгенологически отсутствуют (один больной на контрольный осмотр не явился).

Таким образом, предлагаемая методика позволяет надежно изолировать верхнечелюстную пазуху от полости рта в сроки до 5 дней с момента перфорации без клинических осложнений, создать условия для скорейшего заживления послеэкстракционной раны. Несложность выполнения методики позволяет рекомендовать ее к применению на амбулаторном приеме как самостоятельной при неосложненных прободениях дна гайморовой пазухи и в объеме догоспитального лечения при хронических перфоративных гайморитах.