к.м.н. Бажанов С.П., к.м.н. Ульянов В.Ю., Макаркина Е.В.

ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», Россия

Комплексный подход в коррекции бронхо-легочных осложнений у больных с осложненной многоуровневой травмой шейного отдела позвоночника

Одно из центральных мест в интенсивной терапии больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга занимает комплексное и патогенетически обоснованное лечение острой дыхательной недостаточности и бронхо-легочных осложнений, что теоретически оправдано, так как дыхание является вегетативной функцией, целиком находящейся под контролем центральной нервной системы (1,3,4). До 60% травм шейного отдела позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга и сдавлением его костными фрагментами, часто приводящим к необратимому неврологическому дефициту и стойкой, выраженной инвалидизации, особенно среди лиц молодого трудоспособного возраста. Многоуровневый характер повреждения отмечается у 14-25% пострадавших (1,3,4). Незначительные по своим размерам патологические очаги повреждения в верхних шейных сегментах спинного мозга обусловливают возникновение тетрапареза, тетраплегии и нарушения поверхностной и глубокой чувствительности дистально от очага травматического поражения, поскольку через небольшую площадь поперечного сечения спинного мозга проходят практически все эфферентные и афферентные проводящие пути, что также приводит к центральным нарушениям функции внешнего дыхания (2). Помимо этого на развитие острой дыхательной недостаточности влияют ишемические изменения в веществе спинного мозга, которые возникают в связи с несостоятельностью кровообращения в вертебро-базилярном сосудистом бассейне и системе позвоночных вен в результате деформации, компрессии и нарушения оттока (5).

Ишемические и неврологические нарушения являются предпосылками для патологических процессов, развивающихся в бронхо-легочной системе, т.к. вызывают микроаспирацию, нарушения экспекторации, бронхиальную гиперсекрецию и снижение мукоцилиарного клиренса, что клинически проявляется эндобронхитами, ателектазами и пневмониями (5,6,7).

Возникновение данных осложнений необходимо прогнозировать на всех этапах периоперационного периода и быть готовым к их устранению, что возможно в условиях специализированного нейрореанимационного отделения.

Цель: улучшить результаты лечения больных с многоуровневой нестабильной травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга на основе комплекса предлагаемых мероприятий в периоперационном периоде, направленных на предупреждение и лечение бронхо-легочных осложнений.

Материал и методы исследования. Объектом исследования явились 12 больных с многоуровневой нестабильной осложненной травмой шейного отдела позвоночника, находившихся на лечении в ФГБУ «СарНИИТО» Минздравсоцразвития РФ в период с 2010 по 2011 гг. Всем больным проводился стандартный комплекс клинико-диагностических мероприятий, включающий исследование соматического и неврологического статусов, клинико-лабораторные и нейровизуализационные исследования. Согласно принятому в институте протоколу оказания помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой все пациенты были оперированы в экстренном порядке. Учитывая, что все больные были сопоставимы по возрасту, характеру механизму, срокам получения и тяжести травмы считаем возможным привести одно клиническое наблюдение, демонстрирующее комплекс мероприятий, направленных на лечение и профилактику бронхо-легочных осложнений в остром периоде травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга.

Клинический пример: Пациентка М. 34 лет получила травму в результате ДТП (флексионно-экстензионный механизм травмы), сразу же почувствовала острую боль в шейном отделе позвоночника, слабость и онемение в верхних и нижних конечностях. В экстренном порядке на 2м часу с момента получения травмы доставлена в ФГБУ «СарНИИТО» Минзравсоцразвития РФ. После проведенного комплексного обследования выполнено диагностирована Закрытая осложненная многоуровневая нестабильная травма шейного отдела позвоночника с травматическим спондилолистезом С2 позвонка, компрессионно-оскольчатым переломом тела С5 позвонка, ушибом спинного мозга тяжелой степени. Тетраплегия. Нарушений функции тазовых органов по типу задержки. В экстренном порядке выполнена декомпрессивно-стабилизирующая операция на шейном отдела позвоночника с применением микрохирургической техники и установкой полисегментарной металлоконструкции. Несмотря на адекватное оперативное пособие, направленное на декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала и надежную фиксацию поврежденных позвоночно-двигательных сегментов у больной в раннем послеоперационном периоде возникли дыхательные расстройства в виде острой дыхательной недостаточности на 2 е сутки от момента получения травмы с последующим присоединением диффузного эндобронхита на 4 е сутки. Для коррекции вышеуказанных осложнений потребовалось наложение ранней трахеостомы по Бьерку, проведение сеансов санационной бронхоскопии, рационально подобранной антибактериальной терапии. Это позволило начать раннее реабилитационно-восстановительное лечение и избежать развития грубых трофических расстройств и септических осложнений.

Заключение: Приведенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий в остром периоде позвоночно-спинномозговой травмы позволил предупредить эволюцию бронхолегочных осложнений на этапе диффузного эндобронхита у пациентки с многоуровневой нестабильной осложненной травмой шейного отдела позвоночника.

Выводы: Успешное лечение больных с осложненной травмой шейного отдела позвоночника требует мультидисциплинарного подхода с участием нейрохирурга, анестезиолога-реаниматолога, эндоскописта, реабилитолога.

Список литературы

1. Зайцев, А.Ю. Клинико-патофизиологические предпосылки для нарушения внешнего дыхания и возможные пути достижения безопасности при медикаментозной депрессии дыхания / А. Ю. Зайцев, В. А. Светлов, С. П. Козлов и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - № 5. - С. 55-60.

2. Кельмаков, В.П. Патогенетическое обоснование этапности реабилитации больных с травматической болезнью спинного мозга / В.П. Кельмаков, A.A. Луцик, M.A. Пеганова // Медицина в Кузбассе. — Кемерово, 2006. - №5 — С. 43-46.

3. Луцик, A.A. Краниовертебральные повреждения и заболевания / A.A. Луцик. - Новосибирск, 1998. -558с.

4. Полищук, Н. Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга / Н.Е. Полищука, H.A. Коржа, В.Я. Фищенко и др.; под ред. Н.Е. Полищука. — Киев: Книга плюс, 2001. - 388 с.

5. Редкокаша, Л.Ю. Изменения гемодинамики при острой спинальной травме / Л.Ю. Редкокаша // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. - 2005. - Т. 1, № 16. - С. 5-10.

6. Cardozo, Ch.P. Respiratory Complications of Spinal Cord Injury / Ch.P. Cardozo, J.J. Peters // Spinal Cord Med. - 2007. - Vol. 30, №4, - P.307-308.

7. Duguet, A. Predicting the recovery of ventilatory activity in central respiratory paralysis / A. Duguet, A. Demoule, J. Gonzalez, O. Remy-Neris et al. // Neurology - 2006. - № 67 P. 67-72.