Медицина / 2. Хирургия

Д.м.н. Белоногов Н.И.

ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», Россия

Дифференцированный подход к выбору способа декомпрессии тонкой кишки у больных перитонитом

Разлитой перитонит остается одним из самых частых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии, что подтверждается высокими показателями летальности, достигающими, по данным ряда авторов, 15-30%, а при некоторых его формах – 40-50% [1].

Можно считать, доказанным, что моторно-эвакуаторные нарушения функции желудочно-кишечного тракта служат одной из главных причин возникновения синдрома функциональной недостаточности кишечника, приводящей к прогрессивно нарастающей тяжелой эндогенной интоксикации, глубоким нарушениям жизненно важных функций организма и резкому снижению компенсаторных и защитных механизмов, влияющих на летальность при разлитом перитоните.

В работах последних лет показано, что повышенное внутрибрюшное давление (ВБД) негативно отражается на работе всех органов и систем организма. При этом снижается сердечный выброс, ограничивается легочная вентиляция, угнетается функция почек, нарушается кровоснабжение внутренних органов, что обусловливает у больных с развитием данного синдрома такую летальность, которая значительно превышает летальность от сепсиса и полиорганной недостаточности.

Развивающаяся паралитическая непроходимость при перитоните способствует развитию внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) и абдоминального компартмент-синдрома (АКС) с развитием полиорганной недостаточности вследствие повышенного внутрибрюшного давления. В подавляющем большинстве работ, посвященных ВБГ и АКС, в настоящее время констатируется важность их диагностики, однако способы хирургической профилактики и лечения, как правило, не описываются [2]. В связи с этим особую значимость приобретают поиски новых методов улучшения диагностической программы нарушений моторной функции кишечника, а также способов декомпрессии кишечника.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных перитонитом путем индивидуализированного применения цекостомии для декомпрессии тонкой кишки.

Материал и методы исследования. Проведен анализ лечения 87 больных перитонитом различного генеза, возраст которых колебался от 18 до 77 лет (табл. 1). Больные с перитонитом в зависимости от способа декомпрессии тонкой кишки были разделены на 2 группы. Первую группу составили 46 пациентов, которым с целью профилактики АКС проводили ретроградную интубацию тонкой кишки через цекостому. Во второй группе 41 больному проводилась назогастроинтестинальную интубация.

Таблица 1

Заболевание	Количество больных
	1-я группа	2-я группа
Перфоративная язва	3	4
Острый холецистит	3	2
Острый аппендицит	9	6
Панкреонекроз	12	10
Травма желудочнокишечного тракта	8	7
Перфорация опухоли толстой кишки	4	3
Перфорация толстой и тонкой кишки	3	4
Несостоятельность швов межкишечных анастомозов	4	5
Всего	46	41

Определение ВБД у больных перитонитом проводили согласно рекомендации международной конференции экспертов по ВБГ и АКС (Австралия, 2006) по уровню давления в мочевом пузыре. При этом за нулевую точку принята средняя подмышечная линия. Внутрибрюшной гипертензией считали максимальное повышение ВБД от 16,32 см вод. ст. (12 мм рт. ст.) и выше. Определение ВБГ осуществляли с помощью системы для измерения давления в мочевом пузыре (UnoMeter Abdo-Pressure), подсоединенной к катетеру Фоллея. Показания к ретроградной интубации тонкой кишки через цекостому:

1. Интраабдоминальная гипертензия более 20 мм.рт.ст;

2. Токсическая и терминальная стадии перитонита;

3. Расширение диаметра тонкой кишки более 5 см;

4. Возраст пациента старше 60 лет;

5. Легочно – сердечная недостаточность;

6. Гипергоагуляция;

7. Снижение кровотока в брыжеечных сосудах и нижней полой вене.

Показания к ретроградной интубации тонкой кишки через цекостому у больных послеоперационным перитонитом:

1. Перитонит, вызванный несостоятельностью швов кишки;

2. Динамическая кишечная непроходимость на фоне продолженного перитонита.

Результаты и обсуждение. Результаты лечения оценивали по критериям:

1. Темп снижения интраабдоминальной гипертензии;

2. Восстановление перистальтики;

3. Снижение уровня эндогенной интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации, средние молекулы);

4. Количество легочно-сердечных осложнений и тромбоэмболических осложнений;

5. Послеоперационные осложнения: продолженный перитонит, динамическая кишечная непроходимость, абсцессы брюшной полости;

6. Количество релапаротомии по требованию;

7. Послеоперационная летальность.

В первой группе ВБД снижалось на 3-и сутки после операции, а во второй группе – на 4-5 сутки. В эти же сроки восстанавливалась перистальтика кишечника. Снижение уровня эндогенной интоксикации в первой группе отмечено на 2 суток раньше, чем во второй группе. Во второй группе выполнено 2 релапаротомии по требованию по поводу динамической кишечной непроходимости на фоне продолженного перитонита. Послеоперационная летальность в первой группе составила 21,3% во второй группе – 28,2%.

Таким образом, повышение внутрибрюшного давления является составляющей патогенеза у больных перитонитом. Профилактика повышения ВБД у больных перитонитом должна основываться на клинических и интраоперационных данных. Ретроградная интубация тонкой кишки через цекостому может быть рекомендована как метод выбора декомпрессии у больных токсической и терминальной стадией перитонита с тяжелой легочно-сердечной патологией.

Литература:

1. Перитонит: практическое руководство / под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфонда, М.И. Филимонова. – М., 2006. – С. 102-115.

2. Абакумов, М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. – 2003. – №12. – С. 66-72.