Медицина/3.Организация здравоохранения

К.м.н. Давлетшин Ф.А., н.с. Соловова С.О., д.б.н. Петручук О.Е.

МУЗ «Городская поликлиника №8» г.Казань, Россия;

ГОУ Педагогическая академия последипломного образования, Москва, Россия;

Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, Россия.

Пандемии холеры в мире

и её профилактика в Российской Федерации

Глобализация мировой экономики в последние десятилетия XX века — начале XXI столетия способствовала бурному развитию транспортных связей, международной торговли, трудовой миграции и туризма, в результате чего увеличилась быстрота распространения различных инфекционных заболеваний между континентами и риск их проникновения в районы, где ранее эти болезни были практически искоренены (в частности, малярия, лейшманиозы, различные трансмиссивные лихорадки, холера и другие). Помимо этого, всё чаще стали возникать вспышки особо опасных инфекций, ранее не регистрируемые на данных территориях. Примером могут служить марбургская геморрагическая лихорадка, лихорадка Эбола, ВИЧ-инфекция. Всё это осложняет эпидемиологическую ситуацию и требует соответствующих мер со стороны Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и её государств-членов.

В настоящее время особенностью холеры является доминирующая удельная доля детей в структуре заболевания (до 70 %) и резко возрастающие экономические потери при ликвидации эпидемических вспышек [3]. В условиях глобализации в 1990-2000 гг. в России произошло резкое изменение социальных условий жизни, рост международной и внутренней миграции, ухудшение инфраструктуры населённых пунктов, сброс недостаточно очищенных и необеззараженных хозяйственно-бытовых сточных вод, недостаточная готовность медицинских учреждений к своевременному проведению противоэпидемических мероприятий, что обусловило распространение социально опасных инфекций, включая холеру. В неблагоприятно складывающейся эпидемиологической ситуации крупные города часто представляют всю гамму предпосылок для возникновения первоначальных мест эпидемии холеры и основных этапов на пути её продвижения [3, 7].

История мирового распространения классической холеры (Vibrio cholerae 01) в период с начала XIX до первой половины XX века насчитывает шесть пандемий. Пандемический характер холера приобрела в XIX столетии, лавиной прокатившись по многим странам и континентам. Пандемии холеры были настолько свирепы, что страх перед «болезнью ужаса» не забыт до сих пор. По образному выражению Ф.Ф. Эрисмана (1893), холера — это «сфинкс, который нас приводит в ужас своим смертоносным взглядом». И хотя, седьмая по счёту пандемия холеры, в настоящее время имеет значительно менее серьёзные последствия, чем те, которые были в прошлом, слово «холера» по прежнему вызывает в сознании людей панику и представление о бесчисленных жертвах «страшной старухи с косой» [10]. Ранее наиболее опустошительные эпидемии холеры отмечались в Индии в 1031 году, в период с 1346 по 1376 гг., в 1768-1771 гг. и в 1787-1790 гг.

Расхождения в оценке сроков окончания пандемий вероятно связаны с тем, что редко когда спад заболеваемости холерой был отчётливо выражен. Общепринято, что первая пандемия классической холеры была зарегистрирована в 1817 г. и завершилась к 1823 г., вторая — с 1826 г. по 1837 г., третья — с 1844 г. по 1861 г., четвёртая — с 1863 г. по 1875 г., пятая — с 1883 г. по 1896 г., шестая — с 1900 г. по 1926 г. Для каждой из указанных пандемий было характерно широкое распространение холеры во многих странах мира с последующим постепенным угасанием эпидемии и локализацией заболевания в эндемичных очагах — дельтах рек Ганга и Брахмапутры (Индия).

На территорию России в XIX веке холера проникала восемь раз (1823 г., 1829 г., 1830 г., 1837 г., 1847 г., 1852 г., 1865 г. и 1892 г.). По официальным данным Медицинского департамента холерой заболело 4,8 млн. человек, из которых почти 2 млн. умерло. В XX веке в период шестой пандемии эпидемические пики регистрировали в 1910, 1915, 1918 и 1921 годах. С 1902 по 1916 годы холерные очаги поразили 40 губерний, в результате чего заболело 358 тыс. и умерло 157 тыс. человек. Во время Гражданской войны (1918-1921 гг.) заболеваемость холерой резко возросла на Кавказе, в Сибири, и особенно среди голодающих Поволжья. В целом в указанный период в Европейской части России, в Сибири и на Кавказе холерой было охвачено 37 губерний. В 1920-1922 гг. в Ростове-на-Дону больные выявлялись практически круглогодично, что явилось основанием полагать об эндемичности очагов холеры в данном районе [2, 14]. По официальным данным в России после 1926 г. холеру не наблюдали и болезнь считалась ликвидированной. Этот год считается годом окончания шестой пандемии холеры в мире.

Время с 1926 г. по 1960 г. оценивалось как «спокойный период» между шестой и седьмой пандемиями, когда заболеваемость холерой в странах Азии носила характер локально ограниченных эпидемических вспышек выраженного заносного происхождения. Однако в течение этой «паузы», затянувшейся более чем на 30 лет, в ряде стран заболеваемость холерой регистрировали в виде крупных эпидемий, уносивших много человеческих жизней. В ходе этого цикла холеры крупные вспышки были зарегистрированы в 1937-1938 гг. в Корее, в 1938-1939 гг. в Афганистане и Иране, в 1941-1943 гг. в СССР. Было признано, что вышеперечисленные эпидемии, вызванные классическим холерным вибрионом О1 серогруппы, не что иное, как случайные заносы возбудителя из основного эндемичного очага, и являли собой как бы концевую часть шестой пандемии азиатской холеры. В Азии уровень заболеваемости в 1948 г. не превышал 195 тыс. случаев, в 1950 г. — 130 тыс, в 1953 г. — 243,5 тыс, соответственно [1, 4]. В мире заболеваемость холерой снизилась настолько, что позволило ВОЗ в 1958 году вынести решение о том, что «холера не представляет существенной эпидемиологической опасности, так как она замкнулась в своем азиатском убежище».

Важно отметить, что после открытия Робертом Кохом в 1884 г. холерного вибриона, в последующем было установлено, что в природе встречается большое число вибрионов, обладающих гемолитическими свойствами, в то время как классические холерные вибрионы гемолитических свойств не имеют. Исходя из этого, Kraus (1903) предложил использовать гемолитический тест для дифференциации непатогенных и патогенных холерных вибрионов. Этот критерий казался вполне обоснованным до 1906 г., когда Gotschlich выделил гемолитические штаммы холерных вибрионов от трупов паломников на карантинном пункте Эль Тор (Египет). Поскольку в этот период холерной эпидемии не было, то и патогенность гемолитического вибриона не считали полностью доказанной.

Однако в 1937 г. в Индонезии возник эндемичный очаг инфекции с синдромом холеры. Это заболевание было названо парахолерой в связи с тем, что возбудителем явился вибрион Эль-Тор, ранее считавшийся непатогенным. В 1939 г. de Moor описал эндемическую холеру на острове Целебес, причиной которой был Эль-Тор — гемолитический биотип V. cholerae. И хотя заболевание не имело тенденции к распространению, иногда оно выходило за пределы о. Целебес. Так, эпидемические вспышки были зарегистрированы на о. Сулавеси, в г. Джакарте (о. Ява) и г. Сингапуре (п-ов Малакка). Со временем вибрион Эль-Тор потерял свои гемолитические свойства и отличался от классического вибриона лишь устойчивостью к IV фагу Mukerjee и к полимиксину, а также способностью вызывать агглютинацию куриных эритроцитов [20, 21].

Однако de Moor подчёркивал, что в отличие от классической холеры Эль-Тор способен создавать эндемичные очаги холеры вне Индии. «Вибрион Эль-Тор не всегда бывает патогенен. Возбудитель обладает слабой агрессивной силой, но эта сила достаточно велика, чтобы преодолеть резистентность у отдельных лиц» [19].

В 1961 г. парахолера, утратив «сезонность», начала поражать и другие окрестные острова архипелага и прилегающие территории континентального Китая. Так, в июне 1961 г. вспышки холеры Эль-Тор отмечали в Сараваке, в марте 1962 г. — в Макао, в августе 1962 г. — в Гонконге (Сянган), в сентябре 1962 г. — на Филиппинских островах. Эпидемия холеры Эль-Тор приняла угрожающий характер. В 1962 году эксперты ВОЗ установили, что по своим патогенным особенностям заболевание, вызванные вибрионом Эль-Тор, не отличается от такового, вызываемого классическим вариантом азиатской холеры. В 1962 г. данное заболевание получило официальное признание как холера, которая «вызывается новым патогенным возбудителем, во многом отличающимся от классического вибриона». В последующем этот биотип был признан этиологическим агентом седьмой пандемии холеры [15].

В первые годы седьмой пандемии стало ясно, что по эпидемиологическим особенностям холера Эль-Тор отличалась от классической формы заболевания. Во-первых, это относится к условиям распространения инфекции как в каждой отдельно взятой стране, так и при перемещении из одной страны в другую. Холера Эль-Тор характеризовалась тем, что инфекция не проявляла себя в странах, расположенных рядом с очагами болезни на пограничных с ними территориях, и, в то же время, вспышки её возникали в непредвиденных местах. Во-вторых, в отличие от классического варианта, холера Эль-Тор нередко проявлялась в виде трудно диагностируемых форм и носительства. При этом было установлено, что вспышки инфекции протекали без алгидных заболеваний и зачастую проходили полностью незамеченными.

Сравнительный анализ свидетельствует, что возбудитель Эль-Тор отличается от классической холеры именно своей большей устойчивостью к воздействию факторов внешней среды. Продолжительное выживание холерных вибрионов ctx⁺ и ctx^- было обусловлено формированием симбиотических связей вибрионов с компонентами водной экосистемы, их экологической толерантностью к абиотическим (температура, концентрация солей, рН и другие) и биотическим факторам (различные биоценозы). Сохранение жизнеспособности холерных вибрионов Эль-Тор обеспечивала их экологическая пластичность и способность к адаптации в условиях окружающей среды, в том числе образованию L-форм и форм некультивируемых холерных вибрионов.

Особенностями возбудителя Эль-Тор объясняется, что в этиологическом отношении седьмая пандемия холеры на ранних этапах характеризовалась как смешанная, т.е. была вызвана как классическим вибрионом, так и вибрионом Эль-Тор. Весьма важно, что вибрион Эль-Тор может долго сохраняться в организме переболевших и вибриононосителей. Имеются сведения, что у ряда переболевших холерой Эль-Тор вибриононосительство наблюдалось в течение 3-4 месяцев и был описан случай вибриононосительства в течение 6 лет у переболевшей холерой женщины. Исследователи сравнивали распространение холеры Эль-Тор с айсбергом, большая часть которого находится под водой. При этом, отношение числа тяжёлых форм холеры к количеству скрытых источников инфекции, колебалось в широких пределах: 1:1, 1:10, 1:25 и даже 1:100, в связи с чем не всегда удавалось проследить эпидемическую связь между отдельными вспышками заболевания.

В 1960-х годах было принято считать, что вибрион Эль-Тор стал вытеснять классический биотип холеры даже в её эндемичных очагах, о чём свидетельствовали результаты исследований в Индии, хотя на территории Восточного Пакистана ареал V. cholerae по-прежнему сохранялся [22, 23]. Однако Cook W.L., Wachsmuth K., Feeley J., Huq I. (1983) предположили, что штаммы классического биовара в действительности не замещаются биоваром Эль-Тор, а десятилетиями сохраняют свои свойства в «бездействующем» состоянии [16], что и было подтверждено спустя 10 лет в Бангладеш —классические холерные вибрионы не были полностью вытеснены патогенным агентом Vibrio cholerae eltor [17].

В настоящее время основные эпидемиологические аспекты холеры определяются пандемическим распространением возбудителя V. cholerae eltor, хотя в эндемичных очагах Бангладеш в 1981 г., 1983 г., 1988 г. и 1992 г. продолжали регистрировать вспышки классической холеры. В 1990-х годах крупные эпидемии, вызванные V. cholerae 0139 (Бенгал) были зарегистрированы в странах Южной и Юго-Восточной Азии. В дальнейшем отмечали случаи завоза холеры Бенгал (без последующего распространения) в Северную Америку, Европу (в т.ч. — Россию) и Азию в связи, с чем прогнозировали начало восьмой пандемии холеры, хотя эксперты ВОЗ высказывали точку зрения, что глобальная угроза распространения холеры маловероятна.

Сегодня выдвинуто несколько гипотез, объясняющих происхождение холерных вибрионов V. cholerae 0139 (Бенгал). Имеются доказательства, что между штаммами V. cholerae eltor происходит постоянный обмен генетической информацией, ведущей к перестройке генома [6, 12]. Тем самым, холера — как инфекционное заболевание — «обусловлена одним дискретным клоном, обладающим значительным эпидемическим потенциалом, с расселением его субклонов по определённым географическим регионам» [11]. В этом случае, нозологическая самостоятельность холеры определяется видовой специфичностью возбудителя, а эпидемические проявления могут быть обусловлены представителями вида V. cholerae — V. cholerae 01 (классический и Эль-Тор биовары) и V. cholerae 0139 серогруппы. Важно подчеркнуть, что при любой оценке вариантов вибриона холеры главное состоит в том, что они вызывают холеру.

В связи с этим необходимо отметить, что в последнее время неоднократно высказывались сомнения в антропонозной природе холеры. Сегодня некоторые учёные придерживаются мнения, что нетоксигенные штаммы холерных вибрионов являются естественными обитателями сточных солоноватых вод и эстуариев и составляют компонент автохтонной микрофлоры в зоне умеренного климата [1, 3, 6]. Механизмы автохтонного, независимого от человека, существования V. cholerae в природных водоёмах обусловлены их устойчивостью к абиотическим факторам водной среды и случаями постоянного взаимодействия с другими сочленами водных сообществ. Это обстоятельство позволяет отнести холеру к водным сапронозам. Получены доказательства перехода V. cholerae в некультивируемое состояние и L-формы, обеспечивающие сохранение возбудителя во внешней среде [13]. Вероятно, в этом кроется причина возникновения сезонных эпидемий без заноса извне.

Одним из главных признаков холеры Эль-Тор является формирование стойких вторичных очагов на территориях, по климатическим условиям значительно отличающимся от районов с эндемическими очагами данной инфекции. Следует отметить, что, в Ростовской области (1995), Дагестане (1996) и Саратовской области (1995, 1996) в пробах воды поверхностных водоёмов встречались единичные токсигенные штаммы холеры. Отсутствие эпидемических осложнений при выделении этих штаммов возбудителя свидетельствовало о невыявленных больных или вибриононосителях. Регистрация случаев заболеваний и вибриононосительства в течение семи и более лет подряд на фоне преимущественного выделения вибрионов Эль-Тор из поверхностных водоёмов в Астраханской области позволила ряду исследователей предположить возможность временного укоренения инфекции на данной территории [3, 5, 9].

В итоге, основными причинами, обусловливающими мировое распространение холеры и её детерминирующее отличие в различных регионах, считают способность данной инфекции к пандемичному, поступательному распространению, а также способность формировать эндемичные очаги во взаимосвязи с социально-экономическим развитием отдельных стран и предпринимаемыми мерами по профилактике и борьбе с холерой на таких территориях.

Основным регулятором эпидемического процесса является активизация международных и внутренних миграционных потоков населения. Ни одна из пандемий в мире не распространялась столь стремительно, как седьмая. В мире в 1970-1980 гг. отмечалось интенсивное распространение холеры в Европе и на Африканском континенте. Начало 1990х годов ознаменовалось новым периодом в развитии седьмой пандемии — холера «прорвалась» в страны Латинской Америки (1991 г.), где до этого регистрировались спорадические случаи и небольшие вспышки. Внезапное массовое появление случаев холеры в странах Южной Америки (в основном в тихоокеанских портовых городах) позволило выдвинуть гипотезу о возможности заноса возбудителя морским транспортом.

В этом состояла особенность седьмой пандемии. Основными путями распространения холерного вибриона были водный и пищевой, вследствие употребления морских продуктов, а также овощей, выращенных при поливе сточными водами. Во время вспышек холеры значительный удельный вес составлял контактный путь передачи. Рядом исследователей было сделано предположение о проникновении в Южную Америку холерного вибриона в балластном слое воды на днищах китайских грузовых судов [18].

В последующем разгадка происхождения эпидемических штаммов холеры была сделана на основе генетических и молекулярно-биологических методик. В результате было установлено, что штаммы холерных вибрионов, выделенные в странах Южной Америки, идентичны штаммам, вызывающим эпидемии в Африке, Азии и Тихоокеанском регионе. Летальность от холеры в мире в 1990-1998 гг. варьировала от 1,8 до 4,7 % с максимальными показателями в Азии — 5,7 %, Африке — 9,1 %, Америке — 2,1 % и Европе — 1,7 %. В Южной Европе высокий уровень летальности отмечали в Румынии — 4,0 % (1991 г.) и 6,7 % (1993 г.); в Албании — 4,0 % (1994 г.) [4].

Холера в Российской Федерации (РФ) и странах Содружества Независимых Государств (СНГ) имела завозной характер. За период наблюдения было зафиксировано более 100 завозов из Индии, Пакистана, Руанды, Шри-Ланка, Ливана, Турции, Ганы, Румынии. В России наибольшую частоту завозов из других стран выявляли в Центральном регионе — 51 %, северном Кавказе — 24,8 %, Волго-Вятском регионе — 8 %, Западной Сибири — 7 %, Поволжье — 5 %. Основной причиной завоза холеры на территорию РФ и стран СНГ являлась увеличившаяся в 1990-е годы международная миграция [5]. Так, в 1994-1995 гг. в Сибири отмечались вспышки холеры, возбудитель которой проник из Индии и Турции, первоначально в города Омск, Барнаул и Новосибирск, а в 1997 г. — из Республики Казахстан — в Иркутск и Ачинск.

Единичные случаи холеры встречались в г. Кисловодске (1992 г.), г. Ессентуки (1993 г.), г. Астрахани (1996 г.), г. Махачкале (1996 г.), г. Челябинске (2000 г.). Впервые в 1999 г. холера была зарегистрирована в Приморском крае и на Сахалине, где темп её прироста составил +56,5 %. Наиболее высокие показатели холеры отмечались на Северном Кавказе из-за вспышек в г. Ставрополе (1990 г.) и эпидемии в Дагестане (1994 г.), где заболеваемость составляла соответственно 14,4 и 0,5 на 100 тыс. населения. В Центральном регионе РФ, Среднем и Нижнем Поволжье, Западной Сибири интенсивные показатели варьировали в пределах от 0,05 до 0,1 на 100 тыс. человек [5, 9, 10].

Научным обоснованием для дифференцированного проведения профилактических мероприятий (с учётом оценочных данных на наличие у холерных вибрионов ctx-гена, степени потенциальной опасности пути передачи и возникновения вспышек) в 1990 г. стало разделение России на административно-территориальные группы, в результате чего было выделено три основных типа территорий — I-й тип, II-й тип (подтипы А и Б) и III-й тип (подтипы А, Б и В), что позволило оптимально регламентировать сроки и объём бактериологических обследований и способствовало уменьшению финансовых затрат.

Среди противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очагов холеры основную роль играют мероприятия, направленные на установление и нейтрализацию источника инфекции и активное выявление заболевших путём подворных обходов. Провизорная госпитализация и изоляция контактировавших с заболевшим (пациентом) имеет решающее значение в общей системе профилактических мероприятий. Важным звеном в ходе ликвидации холерных вспышек являются специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ). Использование базы данных позволяет оперативно осуществлять слежение за уровнем и динамикой инфицированности и лечения, определять территорию риска, действующие пути и факторы передачи холеры, что, в свою очередь, обеспечивает принятие адекватных противоэпидемических мер.

Литература:

1. Бароян О.В., Бургасов П.Н., Гайлонская И.Н., Мединский Г.М. Экология холерных вибрионов. //Вестник АМН СССР. 1975. № 2. С 45-53.

2. Ефременко А.А., Ревенок Н.Д. Из истории холерных эпидемий (Херсонщина, 1920-1922 годы). //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1974. № 3. С. 148-151.

3. Зиатдинов В.Б., Петручук О.Е., Щепин В.О. Обеспечение защиты населения крупного города от карантинных инфекций на основе матрицы социально-гигиенических мероприятий (под ред. академика РАМН О.П. Щепина). Казань. «Медицина». 2003. 204 с.

4. Коробкова Е.И. Микробиология и эпидемиология холеры. М. «Медгиз». 1959. 304 с.

5. Ломов Ю.М., Онищенко Г.Г., Москвитина Э.А. и др. Эпидемиологическая обстановка по холере в 90-е годы в мире, странах СНГ и России. //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1999. № 3. С. 17-21.

6. Мишанькин Б.Н., Романова Л.В., Ломов Ю.М. и др. Vibrio cholerae О139, выделенные от людей и из воды открытых водоёмов: сравнительное генотипирование. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2000. № 3. С. 3-7.

7. Онищенко Г.Г. Современные проблемы особо опасных инфекций в России и мире. //Здравоохранение Российской Федерации. 2005. № 4. С. 21–26.

8. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в России в 1991-1996 гг. по заболеваемости социально обусловленными инфекционными заболеваниями. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. № 1. С. 24-35.

9. Онищенко Г.Г., Ломов Ю.М., Москвитина Э.А. Холера в Республике Дагестан. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. № 2 (приложение).

10. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней (под ред. акад. АМН СССР В.И. Покровского). М. «Медицина». 1993. Т. I. 464 с.

11. Ряпис Л.А., Беляков В.Д. Современные достижения в молекулярной эпидемиологии холеры. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1995. № 1. С. 109-111.

12. Смирнова Н.И., Кокушкин А.М. Эпидемически значимые штаммы холерного вибриона: генетические особенности и возникновение. //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2000. № 3. С. 25-29.

13. Смоликова Л.М., Милютин В.Н., Лопатина Н.В. и др. Обнаружение L-форм холерных вибрионов в воде открытого водоёма. //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1977. № 9. С. 118-122.

14. Федорова Г.В., Резников С.Г. К истории эпидемий холеры в Сибири (по страницам «Протоколов Омского медицинского общества»). //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. № 3. С. 59-60.

15. Barua D., Cvjetanovic B. Холера в период 1961-1970 гг. /В кн.: «Принципы и практика борьбы с холерой». Женева, 1971. С. 5-21.

16. Cook W.L., Wachsmuth K., Feeley J., Huq I. The question of classical cholera. //Lancet. 1983. Vol. 1, № 8329. PP. 879-880.

17. Faruque S.M., Albert M.J., Siddique A.K. et al. Emergence of a new clon of toxigenic V. cholerae 01 biotype El Tor displacing V. cholerae 0139 Bengal in Bangladesh. //J. Clin. Microbiol. 1993. Vol. 31. № 9. PP. 2513-2516.

18. Glass R.I., Idbel M., Brandling-Bennet A.D. //Science. 1992. Vol. 256. PP. 1524-1525.

19. Mosley W.H. Эпидемиология холеры. /В кн.: «Принципы и практика борьбы с холерой». Женева. 1971. С. 22-31.

20. Mosley W.H., Alvero M.G., Joseph P.R. et al. Studies of cholera El Tor in the Philippines. Transmission of infection among neighbourhood and community contacts of cholera patients. //Bull. WHO. 1965. Vol. 35. № 5. PP. 651-660.

21. Mosley W.H., Khan M. Cholera epidemiology — some environmental aspects. //Progr. Water Technol. 1979. Vol. 11. № 1-2. PP. 308-316.

22. Mukerjee S, Rudra B.S., Guha Roy U.K. Observation on cholera endemicity in Calcutta: survival of V. cholerae in the water sources. //Ann. Biochem. Exp. med. 1961. Vol. 21. № 2. PP. 31-40.

23. Mukerjee S. Approaches to the problem of cholera control. //Indian J. Med. Res. 1970. Vol. 52. № 4. PP. 331-354.