Медицина / 7. Клиническая медицина

Гуменюк Л.Н.

ГУ «Крымский государственный медицинский университет

имени С.И. Георгиевского»

Особенности организации психодиагностического этапа

арт-терапевтического воздействия для больных с первым эпизодом психоза

На основе комплексного обследования 150 больных с первым эпизодом психоза разработана программа арт-терапевтической интервенции, включающая четыре этапа. Первый этап-этап психодиагностики и организационной подготовки.

Цель этапа психодиагностики и организационной подготовки к арт- терапевтическому воздействию для больных с первым эпизодом психоза заключается в определении мишеней арт-терапии и формировании комплайенса.

Для осуществления поставленной цели выполняются следующие задачи: а) получение информированного согласия пациентов на проведение арт- терапии; б) анализ анамнестических данных; в) изучение преморбидных личностных особенностей больного; г) установление клинического диагноза; д) изучение особенностей когнитивных функций; е) установление психологических особенностей пациентов: определение механизмов психологических защит (МПЗ) и копинг-стратегий; ж) оценка уровня социального функционирования (СФ).

Для комплексного обследования пациентов используются: клинико-психопатологический метод, психометрическое шкалирование, психодиагностический и социо-демографический методы исследования. Рекомендуемые методики: шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS); методика «Исключение лишнего», методика пиктограмм, опросник Келлерманна-Плутчика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС), методика «Копинг- поведение» в стрессовых ситуациях Норманн С. и др. (русскоязычная адаптация Крюковой Т.А.), психиатрическая шкала ограничения жизнедеятельности Всемирной организации здравоохранения – Psychiatric Disability Assessment Schedule (2-й раздел – выполнение социальных ролей).

На основании результатов исследования разрабатывается индивидуальная дифференцированная программа арт-терапии.

С целью формирования мотивированной заинтересованности в лечении, активации психологических реакций для работы в арт-терапевтической группе осуществляется краткосрочная психотерапевтическая интервенция с использованием комплайенс-терапии, в рамках которой проводится мотивационное интервьюирование. Используются следующие приемы: побуждающая презентация «анонсов» предстоящей работы в группе; активное выслушивание; подчеркивание преимуществ активного комплексного лечения. Пациенты знакомятся с техническими условиями проведения арт-терапии и своей ролью, которая требует выполнения предписаний согласно конвенционных обоюдосторонних терапевтических правил. Создание доверительных отношений между арт-терапевтом и пациентом закладывает основы развития терапевтического альянса. Закладка условий комплайенса состоит также в определении частоты и длительности сеансов арт-терапии, примерного срока предлагаемого лечения и перспектив дальнейшей терапевтической поддержки.

Рекомендации при проведении арт-терапии. Арт-терапевтическое воздействие необходимо осуществлять в завершающей фазе купирования психотических расстройств.

Арт-терапевтическое воздействие должно быть дифференцированным, направленным на достижение определенной цели и учитывать:

1) особенности личностных предиспозиций, 2) клинико-психопатологические характеристики ППЭ, 3) структуру негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита, 4) ресурсы личности по оптимизации стилевых МПЗ и копинг-стратегий, 5) динамику изменений клинико-психопатологических, когнитивных, личностных, поведенческих особенностей и уровня СФ под действием арт-терапии.

Необходимо соблюдать хронологическую последовательную структурированность интенсивной, базисной и поддерживающей составных частей арт-терапевтической программы.

Психологическая арт-терапевтическая нагрузка по силе и качественному составу упражнений должна быть адекватной актуальному психологическому состоянию пациентов.

При проведении арт-терапии необходимо использовать технику тренингов, базирующуюся на повторениях, ведущих к совершенству практики. Теоретически тренинги имеют очерченную точку начала и могут завершаться при достижении конкретного объема овладения навыками, но при этом не исчерпываются возможности перехода к более высоким уровням сложности умений. Переход от одного тренинга к другому эффективен только при выполнении цели и задач каждого занятия. Заданный темп роста позитивных изменений поддерживается установленной регулярностью проведения тренингов и является результатом непрерывности терапевтического процесса. Непрерывность арт-терапии необходима в связи с высокой аффективной заряженностью метода, активирующего креативный потенциал личности, так как несанкционированный обрыв данного вида терапии может вызывать психологический стресс резкого обеднения стимульной когнотропной среды. Планирование программы подразумевает начало в условиях стационара и преемственное продолжение этапов в амбулаторных (внебольничных) условиях. Каждое занятие является не только чередой повторов, но и приростом качественных изменений состава упражнений и личных достижений пациентов. Не прекращающееся разнообразие когнитивных, аффективных и поведенческих реакций пациентов создают динамически развивающиеся уникальные условия терапевтической среды, что позволяет гибко осуществлять обновление и коррекцию терапевтических планов в связи с меняющимися на разных стадиях заболевания актуальными потребностями пациентов при неизменности основных целей и задач.

Предпочтительным является использование импрессивно-экспрессивных свойств визуально-пластических изобразительных средств; аудио-музыкальных воздействий; повествований; танцевально-двигательных и драматически ролевых компонентов самовыражения. При этом изобразительная деятельность должна выступать в качестве основополагающей. Использование данного принципа позволяет максимально интенсифицировать арт-терапевтический эффект за счет интермодального синергизма используемых техник.

С целью формирования мотивированной заинтересованности в лечении, активации психологических реакций для работы в арт-терапевтической группе необходимо осуществлять краткосрочную психотерапевтическую интервенцию с использованием комплайенс-терапии, в рамках которой проводится мотивационное интервьюирование. Используются следующие приемы: побуждающая презентация «анонсов» предстоящей работы в группе; активное выслушивание; подчеркивание преимуществ активного комплексного лечения.

Для оценки эффективности арт-терапии целесообразно проводить комплексное обследование пациентов в динамике (до начала терапии, после завершения стационарного и амбулаторного этапов лечения) с помощью следующих методик: шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) (S.R. Kay, L.A. Opler, A. Fiszbein, 1986), методика «Исключение лишнего» (А.Р. Лурия, 1962), методика пиктограмм (Б.Г. Херсонский, 2000), «Запоминание 10 слов» (А.Р. Лурия, 1969), таблицы Шульте (А.Ю. Козырева, 1994), опросник Келлерманна-Плутчика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС) (Л.И. Вассерман, О.Ф. Ерышев, Е.Б. Клубова, 1999), методика «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» Норманн С. и др. (русскоязычная адаптация Крюковой Т. А.), психиатрическая шкала ограничения жизнедеятельности Всемирной организации здравоохранения – Psychiatric Disability Assessment Schedule (2-й раздел – выполнение социальных ролей) (1998).

Принципы отбора в группу: 1) наличие мотивации у больных на преодоление осознанных дефицитов; 2) гомогенный возрастной состав; 3) состав группы 8–10 человек; 4) равные потенциальные реабилитационные возможности.

Сеттинг. Арт-терапевтическая интервенция имеет долгосрочный характер и состоит из двух последовательных блоков: основного (интенсивного) – на стационарном этапе лечения и поддерживающего – на амбулаторном (внебольничном). Курс работы в рамках основного блока составляет 2 месяца, поддерживающего – 24 месяца.

Интенсивный блок включает три этапа: психодиагностику и организационную подготовку, этап симптоматической коррекции и личностной реконструкции. Поддерживающий блок – этап поддержки позитивных изменений.

Продолжительность этапа психодиагностики и организационной подготовки – 2 недели. Кратность использования арт-терапии – 2 раза в неделю в течение первых 11–14 дней пребывания пациентов в стационаре (4 занятия).

Продолжительность этапа симптоматической коррекции – 2 недели. Кратность проведения сессий – 4 раза в неделю (8 занятий). Продолжительность этапа личностной реконструкции – 4 недели. Кратность использования арт-терапии – 3 раза в неделю (6 занятий) с последующим уменьшением до 2 раз в неделю (4 занятия).

Продолжительность этапа поддержки позитивных изменений – 2 года. Кратность проведения сессий – 1 раз в неделю (96 занятий). Общее количество арт-терапевтических занятий – 117. Длительность каждого сеанса в зависимости от этапа арт-терапии варьирует в пределах 45–90 минут.

Адекватным является использование группового варианта арт-терапии, что способствует высвобождению личностных ресурсов, задействованию механизмов личностной саморегуляции и выработке навыков полноценного общения. В рамках основного блока арт-терапия осуществляется в закрытых группах, поддерживающего – в частично открытых. Вариабельность директивности ведущего зависит от этапа и уровня терапевтических изменений.

При работе используется тематически-аналитический подход. Содержательная часть структуры занятия учитывает исходные возможности пациентов и меняется в зависимости от динамики группового процесса, продвижения в научении, что позволяет повышать уровень нагрузок на различные сферы личного функционирования больных и стимулировать у них самораскрытие, развитие жизненных навыков, терапевтического потенциала группы. Усложнение достигается за счет экстенсивного фактора увеличения сенсорных модальностей – добавления к изобразительной деятельности музыкальных аудиорецепций и кинестетических арт-пластических упражнений. Фактором интенсивности является увеличение психологической нагрузки, связанной с процессами актуализации визуальных, аудиальных и кинестетических ощущений, вербализации переживаемых эмоций, роста пассивных и активных интеракций в групповых коммуникациях, увеличения объема работы в парах, малых группах, а также обращение к рефлексивному анализу.

Структура сессий включает три основных этапа: введение (настрой); этап выполнения основной работы по теме (творческая нагрузка), этап обсуждения (завершения). Каждое занятие включает повторяющиеся и уникальные упражнения. Сессии начинаются и заканчиваются одной и той же процедурой: в начале занятия каждый участник говорит несколько слов о своем настроении и делится впечатлением о предыдущем занятии, в конце – выполняется ритуал «коллективное рукопожатие», что позволяет создать благоприятный психологический климат в группе.

Принципы работы группы:

1) структурированный стиль ведения – все занятия четко спланированы, продолжительность строго фиксирована, инструкции к упражнениям формируются предельно доступно и четко, во время работы соблюдается хронометрия и ведется видеопротокол;

2) регуляция интенсивности эмоциональных и информационных нагрузок;

3) поэтапное введение новых психотерапевтических техник;

4) контроль за интериоризацией – экстериоризацией при выполнении упражнений (biofeedback relation);

5) эмоциональное поощрение (подкрепление) при достижении заданного уровня мастерства – использование комплиментов, аплодисментов, вручение символических призов;

6) создание и удержание высокого уровня положительных эмоций;

7) все занятия обличены в игровую форму, что способствует непринужденному, дружественному фону общения;

8) системность онтогенетических уровней – психомоторного, эмоционально-сенсорного, пространственно-образного и логико-аналитического;

9) экспрессивность и импрессивность – выражение собственных чувств и распознавание эмоциональности окружающих;

10) соблюдение принципов эффективной критики при разборе ошибок: доброжелательность, уважительность;

11) систематизация рефлексий с их последующим переводом в социально приемлемую внутренне не противоречивую форму диалогов, консенсусов, конвенций;

12) асертивность – отставание собственной точки зрения с соблюдением правил группы.

Описание структуры занятий на этапе психодиагностики и организационной подготовки к арт-терапевтическому воздействию

ЗАНЯТИЕ 1 (общее время проведения: 45 минут)

Задача – знакомство участников группы, освоение индивидуальных территорий занятия, формирование первых взаимооценочных отношений и позиций. Усвоение базисных терапевтических принципов и этических правил участия в арт-терапевтической группе, вовлечение в арт-терапевтический процесс.

Ожидаемый результат – вовлечение в активный перспективный (долговременный) проект, преодоление самоизоляции; формирование навыков избирать адекватную интерперсональную дистанцию, ознакомление с понятиями самовосприятия и самовыражения через творчество[1-5].

Упражнение 1 «Представление» (15 минут)

Цель: установление контакта между ведущим и участниками арт-терапии, создание атмосферы доверия.

Упражнение 2 «Правила группы» (10 минут)

Цель: создание атмосферы, способствующей раскрытию участников

Упражнение 3 «Секретные файлы» (20 минут)

Цель: разграничение личностного и группового пространства.

Упражнение 4 «Коллективное рукопожатие»

Цель: создание благоприятного психологического климата в группе.

ЗАНЯТИЕ 2 (общее время проведения: 45 минут)

Задача – вовлечение в арт-терапевтический процесс, развитие умения сотрудничать, создание условий для самораскрытия.

Ожидаемый результат – формирование навыков избирать адекватную интерперсональную дистанцию, ознакомление с понятиями самовосприятия и самовыражения через творчество.

Упражнение 1 «Рефлексия» (15 минут)

Упражнение 2 «Дерево талантов» (15 минут)

Цель: самораскрытие участников группы, формирование позитивного восприятия и восприятия других людей.

Упражнение 3 «Просто черчу карандашом по бумаге…» (15 минут)

Цель: овладение навыками экспрессии, преодоление сдерживающих креативность психологических факторов, формирование уважительного и доброжелательного отношения между арт-терапевтом и членами группы.

Упражнение 4 «Коллективное рукопожатие»

Цель: создание благоприятного психологического климата в группе.

ЗАНЯТИЕ 3 (общее время проведения: 45 минут)

Задача – подготовка участников к представлению себя в группе. Преодоление самоизолирующих психологических механизмов. Освоение первичных навыков асертивности – умения показывать свои работы, предоставлять их на обсуждение и отстаивать свою точку зрения с соблюдением групповых этических норм. Развитие коммуникативных умений и рефлексивных навыков.

Ожидаемый результат – укрепление позитивной установки на прохождение арт-терапевтической сессии в полном объеме. Создание позитивных установок на доверительное общение с арт-терапевтом, членами группы. Опосредованное формирование навыков позитивного отношения к самому себе через уважение к собственному творчеству и творчеству участников группы. Развитие саморефлексии через интерпретацию созданных работ и творческих экзерсисов участников группы.

Упражнение 1 «Рефлексия» (15 минут)

Упражнение 2 «Своего партнера (соседа) я вижу таким…» (15 минут)

Цель: овладение навыками корректного изображения своего первого впечатления о малознакомом человеке, формирование позитивного восприятия своего.

Упражнение 3 «Исправляю в моем портрете неточности» (15 минут)

Цель: закрепление навыков саморефлексии и асертивности, установление доверительности, эмпатии.

Упражнение 4 «Коллективное рукопожатие»

ЗАНЯТИЕ 4 (общее время проведения: 60 минут)

Задача – освоение навыков самораскрытия, позитивного отношения к себе и своим поступкам, закрепление навыков асертивности и интеграции в групповые коммуникативные взаимодействия.

Ожидаемый результат – активация психологических механизмов самораскрытия и самопознания через изобразительное творчество, формирование уверенности в себе, развитие доброжелательности и эмпатии. Ролевое структурирование меняющихся позиций оценивающего и оцениваемого.

Упражнение 1 «Рефлексия» (15 минут)

Упражнение 2 «Презентация» (45 минут)

Цель: подкрепление позитивного самомнения групповой поддержкой, преодоление страха самораскрытия, формирование сбалансированности критики и самокритики.

Упражнение 3 «Коллективное рукопожатие»

Литература

1. Марута Н. А. Первый эпизод психоза. (Диагностика, лечение, организация помощи) / Н. А. Марута // Укр. вісн. психоневрології. – 2007. – Вип. 1. – С. 21–24.

2. Первый психотический эпизод: проблемы организационной помощи больным и ее эффективность / И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, А. С. Дороднова [и др.] // Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И. Я. Гуровича, О. Г. Ньюфельдта. – М. : Медпрактика-М, 2007. – С. 174–187.

3. .Гуменюк Л.Н. Интегративный подход в терапии и профилактике первого психотического эпизода / Л.Н. Гуменюк, А.А. Савин // Тез. доп. II науково-практичної міжрегіональної конференції. / «Інтегративні підходи в діагностиці і лікуванні психічних та психосоматичних хвороб» – Вінниця. – 2010. – С. 23-24.

4. Гуменюк Л.Н. Первый психотический эпизод шизофрении как медико-соцальная проблема. / Л.Н. Гуменюк, А.А. Савин, // Таврический журнал психиатрии. – 2010. – V.14, 2(51).).– С. 27-33.

5. Савин А.А. Арт-терапия как составная часть психосоциальной реабилитации больных с первым психотическим эпизодом / А.А. Савин // Зб.тез. межвузівської конференції молодих вчених та студентів / Медицина третього тисячоліття. – Харків. 2010. – С. 23-24.