Голубчикова О.В., Шадрина И.В.
ГБОУ ВПО "Челябинская
государственная медицинская академия МЗ РФ "
г.
Челябинск
С помощью клинических и
экспериментально-психологических методов (с привлечением шкалы Гамильтона и
опросника депрессивных состояний - ОДС) провели обследование 122 больных с
эндоморфными депрессиями в отдаленном периоде ЧМТ, эндогенными депрессивными
расстройствами и с сочетанием эндогенной депрессии с последствиями ЧМТ. При
существенной схожести по критериям МКБ-10 депрессий, различающихся по своему
этиопатогенезу, обнаружились значительные отличия между ними как в клинической
картине, так и по результатам экспериментально-психологического исследования.
Полученные данные свидетельствуют о том, что сочетание симптомов органической и
эндогенной патологии приводит к достоверному утяжелению клинической картины.
Таким образом, клинико-анамнестический и клинико-динамический методы,
по-прежнему оставаясь ведущими в определении нозологической специфичности
депрессий, несомненно, нуждаются в дополнительной объективизации, что
обеспечивается применением стандартизованных клинических шкал и
экспериментально-психологических методик.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, эндоморфные депрессии, клинико-психологическое
исследование, шкала депрессии Гамильтона, опросник депрессивных состояний ОДС.
Title:Clinical
psychological aspects of differential diagnostics of the endomorphical depressions
in distanced period of traumatic brain injury.
Golubchikova
O.V., Shadrina I.V.
Chelyabinsk
city. The State Budget Institution of
Higher Professional Education «Chelyabinsk State Medical
Academy»
The Ministry of Health and Social Development of the
Russian Federation
By
means of clinical and experimental psychological methods (Hamilton’s test and
test of depressions ODS), we have examined 122 patients with endomorphical
depressions in the distanced period of TBI, endogenous depressed disorders and
the combination of endogenous depression with consequence of TBI. In the prescuce of
significant resemblance according to criteria of depressions of ICD-10,
differing by their pathogeny, we determined significant differences between
them. Both in clinical status and on the results of experimental psychological
research. Findings testify to, that combination of the symptoms of organic and
endogenous pathology comes to worsening of clinical status significantly. Thus,
clinical, anamnestic, dynamical methods being leading in diagnosing of
specifity depressions, undoubtedly, are required in additional objectification.
It is provided for use of standard clinical tests and experimental
psychological methods. Key words: traumatic brain injury,
endomorphical depressions, clinical and experimental psychological researches, Hamilton’s test, test of
depressions ODS.
Психотические состояния, аутохтонно возникающие в
отдаленном периоде черепно-мозговых травм (ЧМТ), нередко представляют большие
дифференциально-диагностические трудности при их отграничении от эндогенных
расстройств. Это в полной мере относится и к тем депрессиям, возникающим после
ЧМТ, которые рассматриваются в рамках органического аффективного расстройства (F06.3 по МКБ-10) и по своим клиническим критериям во
многом совпадают с группой аффективных расстройств (F30-33). По данным различных исследователей, от 10 до
77% больных с черепно-мозговыми травмами страдают, в той или иной степени
выраженности, депрессивными расстройствами, являющимися одной из наиболее
частых жалоб в отдаленном периоде ЧМТ (2,7,10). Некоторые авторы, описывая
аффективные нарушения в отдаленном периоде ЧМТ, квалифицировали их как
«посттравматические маниакально-депрессивные психозы» (7), подчеркивая
типическое сходство с эндогенными расстройствами настроения и трудности
проведения дифференциальной диагностики. Помимо прочего, потребность в
избирательном и точном разграничении аффективных нарушений исходит также из
достижений современной психофармакологии,
предлагающей антидепрессанты селективного действия, воздействующие на
определенные «симптомы-мишени» (2,3). Все это, в совокупности, обусловливает
недостаточность одного лишь клинического метода исследования данной
проблематики (6). Наиболее же целесообразным представляется комплексный клинико-динамический и клинико-психологический
подход (включая экспериментально-психологические методики), что
позволяет объективнее оценить состояния пациента и тем самым повысить
надежность дифференциальной диагностики как в повседневной практике врача, так
и при решении различных экспертных вопросов.
Цель
настоящей работы заключалась в уточнении клинико-психологических критериев
диагностики экзогенно-органических (в периоде отдаленных последствий
черепно-мозговой травмы) и эндогенных депрессий для осуществления медицинского
прогноза, экспертизы, лечения и реабилитации больных с расстройствами
настроения.
Для
оценки и квалификации депрессий, наряду с традиционным клинико-анамнестическим
и клинико-психопатологическим методами, использовалась клиническая шкала
Гамильтона (8), а также экспериментально-психологическая методика – опросник
для психологической диагностики депрессивных состояний – ОДС, разработанный в
лаборатории клинической психологии НИПНИ им. В.М. Бехтерева (1). Всего было обследовано 122 пациента в
возрасте от 18 до 45 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу
депрессивного эпизода в рамках органического – в отдаленном периоде
черепно-мозговой травмы (F06.3) и эндогенного (F32-33)
аффективного расстройства (63,1% - мужчины, 36,9% - женщины). Было выделено 3
группы больных: первая – 45 чел. с органическим депрессивным расстройством в отдаленном
периоде ЧМТ (ЧМТДР), вторая – 45 чел. с эндогенными депрессиями в рамках
аффективного расстройства настроения (ЭДР) и третья – 32 чел. с сочетанной
патологией – эндогенными депрессивными расстройствами, отягощенными
черепно-мозговой травмой (ЭДР+ЧМТ). По основным социально-демографическим
показателям группы существенно не различались. Средний возраст манифестации аффективных психозов
составлял: в группе ЧМТДР – 28,18+9,24 лет, в ЭДР – 26,8+8,49, в
ЭДР+ЧМТ – 28,38+8,05 лет. Средняя длительность психозов составила: в группе
ЧМТДР – 5,53+0,95 лет, в ЭДР – 8,9+1,29, в ЭДР+ЧМТ – 10,31+0,94
лет. У всех больных с травмой
головного мозга её клиническая форма была подтверждена при стационарном
обследовании в соответствии с общепринятой классификацией. В группе с
органическими депрессиями (ЧМТДР) основную часть составили пациенты с закрытой
ЧМТ – 88,9%; с открытой – 11,1%. Травма легкой степени тяжести определена у 64,5%
больных этой группы, средней степени тяжести - у 35,5%. Все пациенты с
сочетанной патологией (ЭДР+ЧМТ) перенесли закрытую церебральную травму легкой
степени тяжести. Давность ЧМТ у больных с органическими и сочетанными
депрессиями в среднем составляла 12 и 9 лет, средний возраст травматизации - 22
и 28 лет, соответственно. У всех пациентов оценивался неврологический статус и
состояние глазного дна; 72,1% была проведена рентгенография черепа в двух
проекциях; 98,4% – ЭЭГ; 8,2% – КТ.
При клиническом исследовании было установлено
сходство клинической картины у больных изучаемых групп - преобладание
тревожно-депрессивного синдрома умеренной и тяжелой степени выраженности: у лиц
с ЧМТДР - 48,9%; с ЭДР – 40%; с ЭДР+ЧМТ – 56,2%. Статистически значимые
различия всех трех исследуемых групп обнаружились только в отношении
распространенности меланхолического синдрома, чаще всего имевшего место у
больных с мономорфными эндогенными депрессиями (42,2%), реже – у лиц с
сочетанными (18,7%) и менее всего – у пациентов с посттравматическими
депрессиями (9%). Больные с последствиями ЧМТ (ЧМТДР) достоверно отличались от
лиц с эндогенными депрессивными расстройствами (ЭДР), а именно большей частотой
выявления атипичных депрессий (с истинными вербальными и зрительными
галлюцинациями, а также эпизодами сумеречного и делириозного расстройства
сознания) - 28,8% относительно 8,9% случаев. В группе с посттравматическими
расстройствами у пациентов преобладал астенический суточный ритм патологической
симптоматики, который фиксировался у 86,7 %, в группе с мономорфными
эндогенными депрессиями – соответственно эндогенный – у 89%, а в группе с
сочетанной патологией суточные колебания отмечались только у 75% больных и
отличались значительным разнообразием без доминирования какого-либо варианта
суточности.
Для объективизации клинических данных была
использована шкала оценки депрессии Гамильтона (НDRS). Наибольший средний показатель тяжести депрессии по
НDRS определялся в группе больных с ЭДР+ЧМТ (27,56+0,6
балла), далее – в группе лиц с ЭДР (24,53+1,07 балла) и наименьший – в
группе с ЧМТДР (21,58+0,8 баллов) (р<0,05). Факторный анализ
показателей шкалы Гамильтона (метод главных компонент с ротацией) позволил
выделить 5 факторов в каждой исследуемой группе. Их содержательный анализ
показал, что в группе больных с ЧМТДР первый фактор в структуре депрессии (с
14,3% вариаций) определялся проявлениями астении (заторможенность – с
замедлением мышления и речи, нарушением концентрации внимания; снижение
активности, умственной и физической работоспособности; общесоматические
симптомы - с физической слабостью, утомляемостью, тяжестью и болями во всем
теле, нарушениями в сексуальной сфере). Наряду с этими феноменами, в структуру
первого фактора вошли такие компоненты шкалы Гамильтона, как «ипохондрия» и
«деперсонализация», первый из которых отмечался при традиционном
клинико-психопатологическом исследовании в виде ипоходрической фиксации только
у некоторой части (22,2%) больных с тревожно-депрессивным синдромом, а второй –
в различной степени выраженности наблюдался у всех пациентов с
посттравматическими депрессиями, особенно заметно проявляясь в клинике
апатических и атипичных (шизоформных) синдромов. Во втором факторе наибольший
вес имел компонент, отражающий пониженное настроение, сопровождающееся
диссомническими расстройствами (11% вариаций). Третий фактор характеризовался
соматическими (вегето-сосудистыми) и психическими проявлениями тревоги (10,9%
вариаций); в четвертом и пятом факторах наиболее выраженными были нарушения сна
и суточные колебания патологического состояния (10,5% и 9,8% вариаций,
соответственно).
Представляет интерес тот факт, что если при
традиционном клинико-психопатологическом обследовании у больных с эндоморфными
депрессиями в отдаленном периоде ЧМТ выявлялось преобладание
тревожно-депрессивной симптоматики, то по результатам факторного анализа
показателей шкалы Гамильтона, структура психопатологических расстройств у них
определялась, прежде всего, астенией (преимущественно в психической сфере),
затем гипотимией. Собственно тревога (как психические, так и её соматические
проявления) занимала третье место в иерархии психопатологических феноменов, что
позволило квалифицировать статус пациентов с посттравматическими аффективными
психозами как тревожный вариант депрессивного синдрома, а не как
самостоятельное тревожное расстройство.
В группе больных с ЭДР первые 2 фактора отражали все
аспекты витальной тоски (15% и 12,7% вариаций), третий - определялся наибольшим
весом психической тревоги (12,4% вариаций) с идеаторными расстройствами
(параноидные, обсессивно-компульсивные симптомы), суточными колебаниями
состояния и деперсонализацией; четвертый и пятый факторы - нарушениями сна и
общесоматическими симптомами (8,5% и 8,1% вариаций).
В группе пациентов с ЭДР+ЧМТ первый фактор отражал
проявления тревоги (19,1% вариаций), включая такие компоненты, как ажитация
(двигательное возбуждение), снижение критики, фобии (страх смерти), психические
(субъективное напряжение, раздражительность и их поведенческие проявления) и
соматические (вегето-сосудистые) тревожные симптомы; при этом в структуре
первого фактора была отмечена и деперсонализация, сомато-психический вариант
которой выявлялся у больных с тревожно-депрессивными эпизодами в группе ЭДР+ЧМТ
при традиционном клинико-психопатологическом обследовании. Второй фактор (14,8%
вариаций) определялся симптомами эндогенной депрессии (суицидальные тенденции,
чувство вины, суточные колебания патологического состояния); в третьем -
отмечались признаки астении, снижение витального тонуса (13,2% вариаций); в
четвертом и пятом - превалировала бредовая и ипохондрическая симптоматика
(12,2% и 11% вариаций). Таким образом, клиника депрессивных эпизодов у
большинства исследуемых лиц в группе с сочетанной патологией, вероятно, может
быть квалифицирована, как эндогенная тревога или «психоз тревоги» [5].
Стойкая резидуальная
симптоматика
межприступного периода в большей степени обнаружила групповую специфику, чем клиника эпизодов.
Так, у пациентов с церебральными травмами (в обеих группах) она фиксировалась
значительно чаще (у 80,2% – с ЧМТДР, у 100% - с ЭДР+ЧМТ и у 31,1% лиц с ЭДР). При
этом у больных всех трех изучаемых групп эмоционально-волевые нарушения
преобладали над менее выраженными симптомами интеллектуально-мнестического
снижения, что совпадает с результатами других исследований [10].
Эмоциональная лабильность фиксировалась во всех трех
группах, но наиболее часто у больных с последствиями ЧМТ: у 82,2% лиц с ЧМТДР и
75% - с ЭДР+ЧМТ - против 31,1 % лиц с ЭДР (р<0,001). Ни у кого из
обследуемых больных не было выявлено тенденции к эйфории или, тем более, её
стойкой картине. Большинство лиц с ЧМТДР (75,6%) и все с ЭДР+ЧМТ (100%) на фоне
повышенной утомляемости отмечали снижение общего тонуса, побуждений,
«отсутствие энергии и желания действовать», по сравнению с индивидуальным
доболезненным уровнем. Реже всего элементы слабости волевых процессов
обнаруживались в ЭДР (4,4%), что различало все три группы между собой
(р<0,05).
Интеллектуальное снижение (угнетение темпа и общей
продуктивности мышления, нарушение концентрации внимания, затруднения в
осмыслении и усвоении нового материала), не достигающее выраженной степени,
выявлялось у 20% лиц с ЧМТДР, в отличие от 4,4% с ЭДР (р<0,05). В группе с
ЭДР+ЧМТ данная симптоматика клинически определялись у 12,5% больных. Снижение
памяти фиксировалось в 33,3% случаев с ЧМТДР и в 21,9% с ЭДР+ЧМТ, реже всего –
в 4,4% наблюдений – у лиц с ЭДР (р<0,05). Различные комбинации
интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых нарушений наблюдались в
рамках соответствующих вариантов патологического развития личности: для больных
с ЧМТДР был характерен эпилептоидный вариант: 37,8% случаев относительно 2,2% в
группе лиц с ЭДР и 6,25% с ЭДР+ЧМТ (р<0,01). У пациентов с ЭДР чаще, чем с
ЧМТДР (р<0,01), встречались стойкие циклотимные и гипотимные проявления:
37,8% в группе с ЭДР, 11,1% - с ЧМТДР и 25% - с ЭДР+ЧМТ. Для лиц с ЭДР+ЧМТ наиболее
патогномоничными оказались ипохондрические изменения личности: 56,25%, в
сравнении с 24,4% случаев у больных с ЧМТДР и 20% - с ЭДР (р<0,01).
Неврологическая диффузная микросимптоматика (включая
вегетативно-висцеральные нарушения) выявлялась у 97,8% лиц с ЧМТДР и 87,5% с
ЭДР+ЧМТ, а с ЭДР – у 24,4%, что достоверно различало все три группы.
Эпилептиформные припадки (полиморфные по структуре) отмечались в анамнезе у 40%
больных с ЧМТДР, тогда как у лиц с ЭДР+ЧМТ и с ЭДР пароксизмальноподобная
симптоматика (психосенсорные и вегетативно-висцеральные приступы) клинически
обнаружилась только у двух пациентов (6,25% и 4,4%, соответственно) в каждой из
групп (р<0,01), что было подтверждено результатами исследования ЭЭГ.
Таким образом, традиционное клинико-психопатологическое
исследование, выявив некоторые особенности депрессивного синдрома и специфику
относительно стойких нарушений психики у больных, не обнаружило значимых различий
в изучаемые группы. Оно, скорее, подтверждает сходство клинической картины
эндоформных посттравматических и эндогенных депрессий, что соответствует выводам
многих исследователей о сложности дифференциальной диагностики экзогенных и
эндогенных депрессий посредством клинико-психопатологического метода, ввиду
существования незначительного числа качественно отличающихся симптомов (5,11).
Экспериментально-психологическое изучение
эмоциональной сферы у обследуемых лиц проводилось с помощью опросника депрессивных
состояний ОДС (1). Методика ОДС выявляет в психическом статусе больных витальные,
соматовегетативные и личностные симптомы депрессии, что находит свое отражение
в значениях показателя I шкалы
(Депрессия-Норма). Показатели II шкалы (МДП-Невроз) выявляют признаки, характеризующие
два аспекта эмоциональности: реактивный, как ответ на внешние события, и
побудительный – как эмоциональной активации любой деятельности (внешней и
внутренней). Нарушение реактивной составляющей проявляется в повышении порогов
восприятия радостных и печальных событий. Снижение побудительного аспекта
эмоциональности проявляется в том, что обычно описывается как снижение
энергетического потенциала и проявляется в своеобразной «лени», «безволии»,
неспособности заняться чем-то новым. Побудительный эмоциональный аспект тесно
связан с «депрессивной мотивацией», проявляясь в виде болезненного обострения,
присущих личностям, склонным к эндогенным депрессиям, высоких
морально-этических установок в виде своеобразного «беспокойства совести»,
обостренном чувстве неисполненного долга с дальнейшим формированием идей
виновности и суицидальных тенденций (1).
Исследование методикой ОДС выявило наличие депрессии у
большинства изучаемых пациентов: у 95,6% лиц с отдаленными последствиями
черепно-мозговой травмы (ЧМТДР), у 97,8% - с эндогенными расстройствами
настроения (ЭДР) и у 100% с сочетанием эндогенных депрессивных расстройств и
ЧМТ (ЭДР+ЧМТ). В двух случаях с ЧМТДР (4,4%) и одном – с ЭДР (2,2%) результаты
значений по I шкале не достигали величин,
позволяющих достоверно судить о наличии в психическом статусе депрессии (от -10
до 10 баллов).
Показатели II шкалы
(МДП-Невроз), дифференцирующей эндогенную и экзогенную природу аффективных
расстройств, ещё чаще по своим значениям попадали в «зону неопределенного
результата» (без межгрупповых различий): у 31,1% лиц с ЧМТДР, у 42,2% - с ЭДР и
у 31,25% - с ЭДР+ЧМТ. Наибольшее число результатов, соответствующих показателям
эндогенной («психотической») депрессии было обнаружено в группе с мономорфными
эндогенными депрессивными расстройствами – 48,9%, далее – у лиц с сочетанными
депрессиями – 25%, наименьшее – у пациентов с посттравматическими депрессиями,
где этот показатель составил 6,7%, что различало группы с ЧМТДР и с ЭДР
(р=0,06); уровень отличий группы ЭДР+ЧМТ приближался к статистически значимым
величинам (р=0,054 - с ЧМТДР и - с ЭДР).
Экзогенный (как при «неврозах») вариант результатов по
II шкале ОДС оказался наиболее выражен у больных с
посттравматическими депрессиями (с ЧМТДР), составляя 62,2 % случаев, у
пациентов с сочетанными расстройствами (ЭДР+ЧМТ) – 43,75 %, а у лиц с «чистыми»
эндогенными депрессиями (ЭДР) - только в 8,9 % случаев. Это достоверно отличало
первые две группы от последней, без существенных различий больных с ЧМТДР и с
ЭДР+ЧМТ между собой. При изучении особенностей эмоциональной сферы, с учетом
различных биологических и клинико-динамических факторов, только у лиц с
депрессивными психозами смешанного генеза при длительности заболевания до 5 лет,
преобладала патология реактивной, а при большей – и побудительной составляющей
эмоционального ответа (100% и 69,25% случаев, соответственно соответственно, при
р<0,01).
Таким образом, экспериментально-психологическое
изучение структуры эмоциональных
нарушений показало высокую точность диагностики депрессии с помощью
опросника депрессивных состояний (ОДС) во всех группах, особенно при сочетанной
патологии. Показатели II шкалы,
продемонстрировали групповое различие структуры эмоциональных нарушений: у
больных с последствиями ЧМТ (ЧМТДР; ЭДР+ЧМТ) чаще фиксировались нарушения
реактивного компонента эмоциональности, что характерно, согласно методике ОДС,
для снижения настроения при неврозах. Полученные результаты, возможно, могут
свидетельствовать о ведущей роли общего фактора - астении в формировании
клинической картины при экзогенных, в том числе депрессивных, расстройствах
любого уровня (как невротического, так и психотического). У пациентов с ЭДР
чаще всего обнаруживалось нарушение не только реактивного, но и побудительного
аспектов эмоциональности в виде снижения энергетического потенциала,
«депрессивной мотивации» и суицидальных тенденций. В группе лиц с ЭДР+ЧМТ, по
сравнению с ЭДР, выявлялось достоверное усиление реактивного компонента
эмоциональных нарушений, что может свидетельствовать о превалировании
экзогенно-органических влияний и некоторой нивелировке эндогенных механизмов в
патогенезе клинических проявлений при депрессивных расстройствах сочетанного
генеза.
Проведенное
исследование наглядно продемонстрировало, что клинико-анамнестический и
клинико-психопатологический методы, по-прежнему оставаясь ведущими в
определении нозологической специфичности депрессий, несомненно, нуждаются в
дополнительной объективизации. Это возможно обеспечить применением формализованных
клинических шкал и экспериментально-психологических методик. Именно в этом
контексте шкала Гамильтона наиболее применима
для выявления и оценки степени тяжести депрессии, а ОДС помогает уточнить особенности
эмоциональных нарушений различного генеза, особенно в случае малоструктурированных
депрессий. Поэтому комплексное
клиническое и экспериментально-психологическое исследование позволяет выделить
специфические особенности эндоморфных посттравматических и эндогенных
депрессий, что способствует
объективизации критериев при дифференциальной диагностике и расширяет
возможности медицинского прогноза, а также индивидуального подхода при
назначении оптимального курса лечебных и реабилитационных мероприятий с оценкой
их эффективности.
Литература:
1.
Беспалько
И. Г. Опросник для психологической диагностики депрессивных состояний:
Методические рекомендации МЗ РФ. –
СПб., 1995. - 23 с.
2.
Т. Багай, Х. Грунце и др. Диагностика и эпидемиология депрессивных
расстройств/ Tерапия антидепрессантами и другие методы лечения
депрессивных расстройств. Доклад Рабочей группы CINP на основе обзора
доказательных данных. – М.: 2008. – C. 18-27.
3. Вассерман
Л.И., Голубчикова О.В., Щелкова О.Ю. О соотношении
клинико-психопатологической и психологической диагностики больных с
посттравматическими и эндогенными депрессивными расстройствами./ Сборник
научных трудов, посвященных памяти проф.Ю.Л. Нуллера, – СПб.:
Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический инстититут
им. В.М. Бехтерева, 2006. - С. 89-97.
4.
Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская
психодиагностика: Теория, практика, обучение. – М. – СПб.: «Академия», 2003. –
736 с.
5.
Нуллер Ю. Л., Михаленко И. Н. Аффективные психозы. –
Л.: Медицина, М., 1988, - 264 с.
6.
Полищук Ю.И. О недостаточности клинического метода в психиатрии/
Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева. – 1991. – №. 4. -
С. 90-92.
7. Смирнов В.Я. и др. К
диагностике психозов отдаленного периода травматического поражения мозга./
труды Московского НИИ психиатрии. М., 1979, с.110-123.
8.
Fedoroff J. P. Depression in patients with acute
traumatic brain injury// American journal of Psychiatry. - 1992. - N149. – P.
918-923.
9.
Hamilton M.
Development of a rating scale for primary depressive illness./ Br. J. Soc.
Clin. Psychol. – 1967. – P. 6. – P. 278-296.
10.
Ownsworth L. Depression after traumatic brain injury: conceptualisation and treatment
considerations// Brain inj. – 1998. - Vol. 12, N 9. – P. 735-751.
11. Angst I. The Zurich study III.
Diagnosis of depression. / I. Angst, A. Dobler-Micola // Europ. Arch. Psychiat. Neurol. Sci. – 1984.
– vol. 234, N1. – P. 30-37.