Особенности лечения коралловидного и множественного

нефролитиаза у больных с нефроптозом

Имамвердиев С.Б., Талыбов Т.А., Абдурагимова В.Я., Нагиев Р.Н. Кафедра урологии Азербайджанского Медицинского Университета.

Баку, Азербайджан.

Авторы: . Имамвердиев С.Б. , член. кор. НАН АР, зав. каф. урологии, Талыбов Т.А. досент каф. урологии, E-mail :dr.talib@live.ru , Абдуррагимова В.Я.,к.м.н., ассистент каф. Урологии , E-mail: azadmed@yandex.ru. Нагиев Р.Н.ассистент каф. урологии, E-mail: rauf_naghiyev@mail.ru.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться одним из актуальных проблем современной урологии. Заболевание чаще (65-70%) наблюдается в возрасте активной трудовой деятельности, что делает данную проблему еще более актуальной. Одной из тяжелых форм МКБ является коралловидный нефролитиаз (КН). Справедливости ради надо сказать, что благодаря современным технологиям в диагностике и лечении МКБ частота КН за последние годы существенно уменьшилась, и он составляет на сегодня 4,5% от всех форм МКБ.

КН может быть одно - либо двусторонним, а также сопровождаться множественными камнями (коралловидный и множественный нефролитиаз), кроме этого при данном заболевании может выявляться множество сопутствующих заболеваний и вторичных осложнений. Одним из таких сопутствующих заболеваний является нефроптоз. При МКБ нефроптоз рассматривается не только как сопутствующее заболевание, но и как фактор, который может являться причиной камнеобразования. Но необходимо отметить, что, к сожалению, не всегда операции, применяемые, при нефроптозе дают положительные результаты, а это в свою очередь сводит к минимуму результаты оперативного лечения основного заболевания. Поэтому техника операции по поводу нефроптоза должна выбираться таким образом, что бы не осложнять операцию по удалению коралловидных камней.

Материалы и методы. В урологической клинике АМУ за период с 1998 по 2009 года было произведено всего 680 оперативных вмешательств по поводу КMН. У 490 (72,5%) из них был односторонний, а у 190 (27,5%) двусторонний КMН. Исследуемые больные были в возрасте 8-65 лет (средний возраст 42,6), из них 442 (65,0%) женщины, 238 (35%) - мужчины.

В данной работе анализируется оперативное лечение у 94(13,8%) больных, у которых операция была завершена нефропексией. Из них у 56 (59,5 %) пациентов диагностирован односторнний, а у 38 (40,4%) - двусторонний КMН. Нефропексия применена 26 (27,6% ) больным по поводу нефроптоза, 68 (72,3%) больным в связи с мобилизацией почки во время операции. Основные показатели данной группы больных были нижеследующие: больные были в возрасте 18-56 лет (средний возраст 47,8); 86(91,4%) пациентов из этого числа были женщины, 8(8,5%) – мужчины; у 5(5,3%) больных наряду с КМН правой почки был выявлен камень в правом мочеточнике,а у одного больного был выявлен КМН правой почки, камень правого мочеточника, камень мочевого пузыря. Наряду с вышеуказанным у всех исследуемых больных диагностирован хронический пиелонефрит, у 32 (34,0%)- ретенционные изменения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), у 18 (19,1%) - токсическая анемия, а у 12 (12,7%)- гипертония (А\Т от150/90 мм рт.ст. до 200/100 мм рт.ст.), у 16 (17,0%) – хроническая почечная недостаточность (ХПН). По классификации Н.А. Лопаткина, И.Н.Кучинского (1972) ХПН у 5 (5,3%) больных был в латентной, у 8 (8,5%) в компенсированной, у 3 (3,1%) в интермитирующей стадии.

Из 94 больных подвергшихся хирургическому лечению у 82 (87,2%) больных операция произведена справа, а у 12 (12,7%) слева. Из 82 больных подвергшиеся операции справа у 28 (29,7%) произведена нефролитотомия, у 54 (57,4%) задняя субкортикальная пиелолитотомия. Из 12 больных подвергшиеся операции слева у 4 (4,2%) произведена нефролитотомия, у 8 (8,5%) задняя субкортикальная пиелолитотомия.

При этом 2-м больным наряду с нефролитотомией, и у 3-м больным наряду с пиелолитотомией справа была произведена также уретеролитотомия с той же стороны, а 1(1,0%) больному была одновременно произведена пиелолитотомия, нефролитотомия, нефропексия справа и цистолитотомия.

У всех 94 больных подвергшихся хирургическому лечению операция завершилась нефропесией. Из них у 26 (27,6%) больных нефропексия была произведена по поводу сопутствующего нефроптоза справа, а у 68 (72,3%) – в поводу мобилизации почки во время операции. В первом случае у 16 (17,0%) больных был односторонний, у 10 (10,6%) двусторонний; во втором случае у 40 (42,5%) – односторонний, а у 28 (29,7%) двусторонний КМН. Из 68(72,3%) больных, с мобилизацией почки лишь у 12 (12,7%) операция произведена слева, а в остальных случаях – справа. У 5 (5,3%) больных нефролитотомия и у 3 (3,1%) больных пиелолитотомия проводилась с пережатием почечной артерии. 5 (5,3%) больным до операции и 8 (8,5%) больным после операции перелита кровь одноименной группы.

Обсуждения. Как известно нефролитотомия и субкортикальная пиелолитотомия сопровождаются мобилизацией почки от окружающих тканей, что в дальнейшем создает среду для возникновения нефроптоза, или же у больных с КMН заранее диагностируется нефроптоз. В обоих этих случаях операцию приходится завершать нефропексией. Исходя из вышесказанного при необходимости фиксации почки предпочтение следует отдавать более простому методу нефропексии. С этой точки зрения внимания заслуживают предложенные С.Б. Имамвердиевым (1992,2008) и применяемые в нашей клинике 4 методики нефропексии. Первый способ заключается в том, что выкроенный из поясничной мышцы лоскут 7-8 см проводился под фиброзной капсулой поперечно по задней поверхности почки и фиксировался к поясничной мышце. Второй метод нефропексии заключается в том, что при мобилизации нижнего полюса почки, бережно обращаясь, на нем оставляется жировая клетчатка, за культю которой капроновой ниткой (№4),а в последние годы викрилом №0-1почка фиксируется к поясничным мыщцам. В тех случаях, когда фиксация за жировую клетчатку нижнего полюса почки вызывает сомнение в ее надежности, выкраивается лоскут длиной 6 см, шириной 1,5-2 см из m ilopsoas mayor или minor, проводится поперечно над фиксированной жировой клетчаткой и фиксируется к поясничным мышцам капроном или викрилом (третий метод нефропексии). Учитывая широкое распространение применения проленовых сеток для коррекции различных грыж брюшной стенки мы с 2008 года вместо мышечного лоскута из поясничной мышцы стали пользоваться проленовой сеткой (предложение С.Б.Имамвердиева) длиной 5-6 см, шириной 2,5 см, которая укладывается поперечно над фиксированной жировой клетчаткой нижнего полюса и с обеих концов укрепляется викриловыми (№ 0-1) швами к поясничным мышцам (четвертый метод). Последний метод выгоден и простотой исполнения, и надежностью.

Дифференцированный подход при примении этих методов позволяет при всех ситуациях успешно решить вопрос о нефропекции.

Результаты. Ближайшие и отдаленные результаты доказывают надежность применяемых нами способов нефропексии, которые предотвращают патологическую подвижность, обеспечивая придаваемое почке нормальное анатомическое положение с сохранением физиологической подвижности. Техническая простата, возможность быстрого выполнения этих операций позволяют применять их вместе с операциами на почке по поводу КMН.