Експериментальна розробка ендоскопічного методу хірургічного лікування дилятаційної кардіоміопатії (ДКМП)

Лукашов С.М., Синицин О.В., Панасенко О.Ю., Репринцева О.П.,

Єрохін В.В.

м.Дніпропетровськ, Україна, Дніпропетровський національний університет

Лікування ДКМП э однією з актуальніших задач сучасної клінічної практики у зв’язку із прогресуючою апоптотичною дегенерацією міокардіоцитів. Такі засоби хірургічного лікування, як міокардіопластика або резекція передньої стінки лівого шлуночка (операція Батісти) претендували на конкуренцію із пересадкою серця. Але – всеж не дали надійного віддаленого результату. З іншого боку, безальтернативна до теперішнього часу трансплантація серця також не визнається задовільною у зв’язку із масивним атеросклеротичним ураженням пересадженого серця в перші 1,5 – 2 роки після операції. Такий стан проблеми спонукав авторів до подальшого пошуку в даному напрямку. Так австралійські хірурги запропонували вживлення на тепле серце, що скорочується, сітчастого поліпропіленового рестриктору, який обмежує наростання кінцевого діастолічного об’єму серця. Операцію виконували стернотомічним доступом. Російські хірурги удосконалили цей метод шляхом формування інвагінаційної складки лівого шлуночка, але створення останньої потребувало умов штучного кровообігу. Цей факт суттєво погіршив віддалений результат операції. Враховуючи сучасний стан проблеми ми розпочали експериментальну розробку ендоскопічного вживлення сітчастого рестриктору на поверхню серця з монохірургічного міні-доступу, яким є нижня позаплевральна, позачеревинна мікромедіастінотомія – удосконалений до умов ендоскопії доступ Зауербруха.

Головним ефектом ендоскопічної технології ендохірургічного лікування ДКМП є створення і фіксація відповідного об’єму сітчастого рестриктору, що в найбільшій мірі відрізняє ендоскопічний метод операції від його прототипу, який потребує оголення серця і як результат – значної хірургічної травми.

На трупному матеріалі 50 торакальних комплексів проведені морфометричні дослідження ендоскопічної синтопії перикарду для з’ясування локалізації фокусів його внутрішньої поверхні, що не мають інтимного зв’язку зовні із легеневими венами, стравоходом, аортою, порожнистими венами, блукаючим і діафрагмальними нервами. Розроблена ендохірургічна технологія дозволяє уникнути ризику пошкодження параперикардіальних життєво важливих анатомічних утворень у 100% випадків.

З метою розробки технологічних прийомів ендохірургічного втручання створена біомеханічна модель дилятованого серця, що має еквівалентні характеристики пружності і опору матеріалу: вона створена на основі гумової порожнистої камери, розташованої у міцному целофановому футлярі, що імітує задіяну в процесі вживлення імплантанту серцеву сорочку.

На біомеханічній моделі проведено розробку технічних прийомів ендохірургічного втручання і аналіз технічних характеристик відповідного ендоскопічного інструментарію, а також – конструктивних особливостей імплантанту в рамках 60 експериментів. Нам вдалося продемонструвати технічну можливість ендоскопічного вживлення сітчастого рестриктору на епікардіальну поверхню серцевих шлуночків із хірургічного доступу до 5 см за допомогою спеціально розробленою тракційної техніки. Продемонстрована необхідність застосування ендоскопічної шовної техніки, елементів фіксації кінцевого об’єму рестриктору; спеціального інструменту, що дозволить в умовах ендоскопії виконувати формування інвагінаційної складки лівого шлуночка. Експериментально вдалося довести технічну складність і досить високий ризик формування інвагінаційної складки при крайніх ступенях ДКМП в умовах ендохірургічної технології. До того ж в таких ситуаціях має місце незадовільний як найближчий, так і віддалений результат операції, що тим більше робить застосування ендохірургічного інвагінаційного прийому не виправданим. Зроблено висновок про необхідність виконання операції на початкових стадіях прогресуючої ДКМП, коли фракція викиду не є критично малою, що дозволяє відмовитися від інвагінаційного прийому із задовільним функціональним найближчим та віддаленим результатом за рахунок припинення прогресуючої дилятації порожнин серця.

Дослідження були виконані методом ендоскопічної технології на основі мініінвазивного хірургічного доступу за допомогою десектору, ендоскопічних тубусів, набору Ре-Вс-5, освітлювального пристрою, ендоскопічних степлерів.

Аналіз літератури та клінічний досвід застосування ендопротезних сіток для востанавлювальної хірургії зупинив наш вибір на варіанті, запропонованому російською фірмою “Лінтекс”, що достатньо позитивно зарекомендувала себе на ринку цих матеріалів.Зокрема, нами використано ендопротез-сітка “Есфіл-лінтекс”, що виготовлена з біологічно інертної поліпропіленової мононитки, яка не деградує і не втрачає міцність та еластичність під дією тканинної рідини. Рестикторні імплантанти сплетені з безкольорового матеріалу, що забезпечує їм прозорість і чітку візуалізацію підлеглих тканин епікарду.

В експериментах на трупному матеріалі, а також на біомеханічній моделі серця і перикарду нами опробовані три різновиди рестрикторних імплантантів. Перші дві моделі передбачали секторний варіант рестрикції, який формувався після вживлення імплантанту за допомогою ротаційних пристроїв. Однак такі рішення потребували в кожному окремому випадку виготовляти імплантант індивідуально на основі розрахунку ехокордіографічних параметрів пацієнта. Цей недолік було усунено шляхом створення самофіксуючої системи рестрикції, яка приводиться в дію спеціальними ендоскопічними інструментами ротаційного призначення. Така модель імплантанту є універсальною і може приймати будь-яку потрібну площу поверхні без спеціальних доопераційних розрахунків. Даний факт було підтвержено в серії наших експерементів.

Заключним етапом нашого дослідження була апробация розробленого методу на “теплому” серці безпорідних собак поза умов природнього моделювання ДКМП, оскільки ці умови були нами створені на біомеханічній моделі патологічного процесу і дали повну відповідь на всі, пов’язані з цим, питання.

Даний етап НДР планувався нами як фінальний, оскільки виключно в умовах природнього кровообігу можлива остаточна корекція всіх попередньо розроблених прийомів ендохірургічної техніки.

Головні завдання даного етапу дослідження полягали в наступному: вивчення ефективності всіх розроблених ендохірургічних прийомів в умовах природнього кровообігу на теплому серці, що скорочується; аналіз можливих інтраопераційних ускладнень: ушкодження параперикардіальних анатомічних утворень; гемодинамічна недостатність; погіршення коронарного кровообігу; аналіз можливих післіопераційних ускладнень протягом одного місяця спостереження; гнійно-септичні ускладнення; гемодинамічні ускладнення; рестрикторні дислокації; післяопераційна летальність; порівняльній аналіз показників ефективності ендохірургічного методу, що розроблений, методу прототипу - імплантації рестриктору стернотомічним доступом і альтернативного їм – імплантації рестриктору торакотомічним доступом із послідуючим визначенням позитивного ефекту розробленого методу операції у порівняні із наведеними вище.

Гнійно-запальні ускладнення раннього післяопераційного періоду цілком і досить яскраво відображають ступінь хірургічної травми, яка найменша в експериментальній групі тварин, середня – при торакотомічному доступі (контроль - III), найбільша – при трансгруднинному доступі прототипу (контроль - II). Якісний і кількісний склад ускладнень віддаленого післяоперційного періоду в усіх групах тварин статистично не відрізняється і в більшості випадків обумовлений наслідками анатомічних взаємовідношень медіастінальної плеври і перикарду у собак, що виключається в клінічних умовах анатомії людини. У найближчому і віддаленому післяопераційних періодах в експериментальній групі тварин не зареєстровано жодного випадку ушкодження параперикардіальних анатомічних утворень, що безперечно свідчить на користь розробленого методу операції. Подана заявка на винахід.

Технологія, що вже сьогодні розроблена створює перспективу якісного покращення ефективності лікування, оскільки її застосування буде найбільш виправдане на етапі ранніх функціональних класів ДКМП, коли фракція викиду не переменшує 45%.

Вказаний підхід не тільки обмежить зростання кінцевого діастолічного об’єму серця та прогресуюче колабування нижньої порожнистої вени, а й достатньо знизить ступінь розтяжіння міокардіоцитів – один з головних чинників їх подальшої апоптотичної дегенерації.

Результати роботи мають значний соціальний та економічний ефект. Впровадження розробленого способу операції в клінічну практику лікувальних установ призведе до значного зменшення операційної травми і відповідно – зниженню кількості післяопераційних ускладнень, а також – смертності пацієнтів з ДКМП; поширенню лікування даної патології в цілому.