Медицина/14. Анестезиология и реанимация

Коваленко О.Ю.

Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», Украина

Лечение при синдроме длительного сдавления

Доврачебная медицинская помощь на месте поражения. При освобождении из-под завала один из спасателей освобождает конечность от сдавления по направлению от центра к периферии (во избежание так называемого турникетного шока, когда после восстановления перфузии пораженной конечности в системное кровообращение массивно поступают токсические продукты). Другой одновременно в том же направлении бинтует ее эластичным бинтом для предотвращения развития прогрессирующего отека пораженной конечности и чрезмерной потери жидкости. Оказывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, охлаждение конечности, и больной транспортируется в стационар.

Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии, независимо от уровня АД, проверке и коррекции иммобилизации, введении обезболивающих и седативных средств. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Лечение в стационаре основано на комплексном сочетании нескольких лечебных методов, каждый из которых в определенный период заболевания становится ведущим. Сюда относят:

· оперативные вмешательства по показаниям - фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани;

· адекватное обезболивание: наркотические и ненаркотические аналгетики, футлярная новокаиновая блокада выше уровня сдавления;

· инфузионная терапия, включающая обязательно использование свежезамороженной плазмы, низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин), дезинтоксикационных средств (гемодез и др.);

· внутривенное введение растворов хлористого кальция как ингибитора калия;

· введение антигистаминных препаратов, гормонов;

· контроль диуреза и стимуляция функции почек;

· детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, плазмоферез, гемосорбция, гепатопротекторы);

· гипербарическая оксигенация с целью улучшения микроциркуляции и уменьшения степени выраженности гипоксии периферических тканей.

Необходимо строгое соблюдение асептики и антисептики, кварцевание всех помещений, общее согревание, минеральная щелочная вода, горячий чай, диетический режим (ограничение воды и исключение фруктов) в период острой почечной недостаточности.

Особенности проводимой терапии зависят от периода развития заболевания.

В период эндогенной интоксикации без признаков острой почечной недостаточности инфузионная терапия в объеме не менее 2 литров в сутки. В состав трансфузионных сред должны входить:

· свежезамороженная плазма 500 - 700 мл/сут.,

· раствор гидрокарбоната натрия 4% - 400 мл,

· альбумин 5% - 200 мл (5%-10%),

· раствор глюкозы с витаминами группы С, В 5% до 1000 мл,

· дезинтоксикационные препараты,

· низкомолекулярные препараты (декстраны).

Состав трансфузионных сред, объем инфузий корригируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного состояния, степени интоксикации, проведенного оперативного вмешательства. Необходим строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.

Консервативная терапия должна включать обязательное применение антиагрегантов, антиоксидантов, антикоагулянтов. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.

Для стимуляции диуреза используют спазмолитики, ощелачивание мочи под контролем рН, салуретики в адекватных дозировках.

Обязательно следует включить в проводимую терапию антибиотики, за исключением нефротоксичных. Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам и метронидазолу.

При неэффективности консервативной терапии применяют методы активной детоксикации: фильтрационно-конвективные (гемодиализ, ультрафильтрация, гемоультрафильтрация) и методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез, гемосорбция).

Хирургическое лечение. Тактика зависит от состояния и степени ишемии поврежденной конечности. Наиболее частым оперативным вмешательстве при СДС является фасциотомия, проводимая при усиливающихся нарушениях лимфо- и кровообращения, гнойной инфекции, некрозе или ишемической контрактуре отдельных групп мышц. Показаниями к ампутации конечности являются рабдомиолиз тяжелой степени и массивный прогрессирующий некроз мышц, повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.

Особенно следует отметить, что у больных после хирургического вмешательства (фасциотомия, ампутация) общий объем инфузионной терапии возрастает до 3-4 литров в сутки. В составе инфузионных сред увеличивается объем свежезамороженной плазмы и альбумина в связи с выраженной плазмопотерей через раневую поверхность.

Лампасные разрезы противопоказаны, так как нарушение целостности кожного покрова приводит к гнойно-септическим осложнениям вплоть до развития сепсиса и к повторным аррозивным кровотечениям. При заживлении могут образовываться деформирующие келоидные рубцы, замедляющие восстановление функции конечностей, реабилитации и трудоспособности больных. В то же время повторные диализно-фильтрационные методы способствуют быстрому снятию отеков и ранней реабилитации больных.

Литература:

1.Сумин С.А. Неотложные состояния: Учебное пособие. – 7-е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. – 960 с.: ил.

2.Неотложная медицинская помощь: Учеб. Пособие / Е.Н. Амосова, Б.Г. Безродный, А.А. Бурьянов, Б.М. Венцковский и др.; Под ред. Ф.С. Глумчера, В.Ф. Москаленко. – К.: Медицина, 2008. – 664 с.

3.Интенсивная терапия синдрома позиционного сдавления , осложненного острой почечной недостаточностью / Г.В. Кондранин, Б.М. Дрязгов, М.В. Трашахов и др. // Анестезиология и реаниматология. – 2000. – №6. – С. 14-15.

4.Лебедева Р.Н., Белорусов О.С., Третьякова Е.С. Опыт лечения больных с синдромом длительного сдавления // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №4. – С. 9-12.

5.Мусселиус С.Г., Путинцев М.Д., Енилеев Р.Х. и др. Комплексная детоксикация при краш-синдроме // Анестезиология и реаниматология. – 1995. – №4. – С. 13-17.

6.Нечаев Э.А., Ревский А.К., Савицкий Г.Г. Синдром длительного сдавления: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1993. – 208 с.

7.Особенности лечебной тактики и определения показаний к гемодиализу у больных с синдромом позиционного сдавления / Г.А. Ливанов, М.А. Михальчук, М.Л. Калмансон и др. // Эфферентная терапия. – 2000. – Т.6. – №2. – С. 31-35.

8.Рогачевский Д.В. Хирургическое лечение синдрома позиционного сдавления // Хирургия. – 2001. – №12. – С. 49-51.