Полиморфизм гена IL4 как маркера эндометриоз-ассоциированного БЕСПЛОДИЯ

Агаркова Т.А., Меньшикова Н.С., Кублинский К.С., Наследникова И.О., Евтушенко И.Д.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российский Федерации

Эндометриоз – дисгормональное, иммунозависимое, генетически детерминированное заболевание, связанное с доброкачественным разрастанием ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию, за пределами слизистой оболочки полости матки [1,7] . Эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных процессов и миомы матки. При этом истинную частоту заболевания установить довольно трудно, поскольку, с одной стороны, диагноз можно поставить только интраоперационно, а с другой, у многих женщин оно протекает бессимптомно[7].

Частота наступления беременности у женщин с бесплодием, больных эндометриозом, после проведения курса лечения не превышает 30-33%, что требует углубления исследований и поиска новых стратегий, направленных на повышение эффективности лечения [2,5,7].

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие 135 пациенток репродуктивного возраста от 22 до 40 лет, которые были госпитализированы в гинекологическую клинику ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России в 2010-2011 гг. для выполнения лечебно-диагностической и оперативной лапароскопии и гистероскопии. Показанием к оперативному вмешательству явилось бесплодие. Основную группу составили 92 пациентки (68%) с эндометриозом, страдающие бесплодием. Диагноз эндометриоза был поставлен в результате осмотра брюшины и органов малого таза на наличие эндометриоидных очагов в ходе эндоскопических методов исследования, с последующим гистологическим подтверждением. Группа сравнения была сформирована из 43 пациенток (32%) с бесплодием различной этиологии, которым была выполнена диагностическая лапароскопия и исключен генитальный эндометриоз. Лапароскопию и гистероскопию выполняли по стандартной методике с использованием аппаратуры фирмы «Karl Storz» (Германия).

Выделение ДНК из периферической крови проводили сорбентным методом согласно инструкции, прилагаемой к коммерческому набору «ДНК-сорб-В» («ИнтерЛабСервис», Россия). Был исследован полиморфный вариант С-590Т гена IL4, локализованый в промоторном участке гена и отвечающий за уровень экспрессии соответствующего цитокина, с использованием аллель-специфической полимеразной цепной реакции («ИнтерЛабСервис», Россия). Содержание IL-4 в сыворотке крови и перитонеальной жидкости оценивали с помощью твердофазного иммуноферментного анализа («Cytimmune», США).

Для проверки нормальности распределения показателей использовали критерий Колмогорова-Смирнова; равенство выборочных средних проверяли по U-критерию Манна-Уитни. Для анализа ассоциации маркеров исследуемых генов с заболеванием сравнивали частоты аллелей и генотипов в группах женщин, используя критерий χ² с поправкой Йетса на непрерывность. Об ассоциации разных генотипов и аллелей с заболеванием судили по величине отношения шансов (odds ratio (OR)) с расчетом для него 95% доверительного интервала (CI).

В ходе проведенного нами исследования было установлено, что средняя продолжительность бесплодия у пациенток с эндометриозом составила 3,6±1,1 лет, которое у 61 пациентки (66%) было первичным, а у 31 женщины (34%) оказалось вторичным. Кроме того, 68 женщин (74%) данной группы предъявляли жалобы на болевой синдром, 68 (74%) – на дисменорею, 35 (38%) – на диспареунию, 33 (36%) – на нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагии.

Наиболее часто, в 85% случаев (у 78 пациенток), во время лапароскопии диагностировались малые формы эндометриоза, в то время как эндометриоидные кисты – в 64% (59 пациенток), из них двусторонние в 30% случаев. Частота ретроцервикального эндометриоза не превышала 13% (12 пациенток). У 53 больных (58%) в малом тазу был выявлен спаечный процесс различной степени выраженности. Чаще встречался умеренно выраженный спаечный процесс органов малого таза – I-II cтепень составила 78% (41 пациентка), III степень и IVстепень составили соответственно 18% и 4% случаев.

Соответственно выявленной патологии, пациенткам проводилась лапароскопическая коррекция, направленная в первую очередь на максимальное удаление всех видимых и пальпируемых очагов эндометриоза и восстановление нормальных отношений органов малого таза – термокаутеризация очагов эндометриоза была выполнена 79 пациенткам (86%), разделение спаек – 55 (60%) и цистэктомия – 59 (64%).

В группе сравнения продолжительность бесплодия составила 2,5±1,1 лет. Первичное бесплодие встречалось у 17 женщин (40%), вторичное – у 26 (60%). Основные жалобы, предъявляемые пациентками, распределились следующим образом: на наличие болевого синдрома указывали 9 пациенток (20%), дисменорею – 6 (13,3%), нарушение менструального цикла по типу мено- и метроррагии – 6 (13,3%). Объем оперативного вмешательства для всех пациенток данной группы был одинаков и представлен, как уже указывалось выше, гистероскопией и диагностической лапароскопией.

Результаты исследования. Бесплодие при эндометриозе обусловлено нарушениями в иммунной системе, которые могут опосредоваться несколькими путями.

Инфертильность может развиваться из-за повышенного фагоцитоза макрофагами сперматозоидов и яйцеклеток, в свою очередь повышенное содержание макрофагов в перитонеальной жидкости обусловлено развитием воспаления, вызванного присутствием самих гетеротопий, а активация фагоцитарной активности обусловлена наличием повышенного содержания ионов железа, попадающих в брюшную полость с ретроградной менструацией, наличием антител к фосфолипидам, эндометрию и сперматозоидам.

Еще одна причина бесплодия при эндометриозе – количественные изменения в цитокиновой системе на локальном уровне. В перитонеальной жидкости у женщин с эндометриозом и бесплодием значительно повышен уровень ингибитора миграции макрофагов, что способствует росту гетеротопий. Сами гетеротопии секретируют специфические вещества, стимулирующие макрофагально-макроцитарную систему, в результате чего происходит изменение уровеня интерлейкинов (IL), фактора некроза опухолей, факторов роста.

В связи с этим на следующем этапе нашей работы всем обследованным женщинам был проведен анализ распределения аллелей и генотипов полиморфных участков гена IL4.

Противовоспалительный IL-4, являясь продуктом Th2-лимфоцитов, выступает в качестве антагониста Т-активирующих цитокинов, тем самым, способствуя поляризации иммунного ответа в направлении гуморального типа реагирования.

Обнаруженное нами повышение уровня IL-4 в сыворотке крови (77,8 пг/мл, p=0,047) и перитонеальной жидкости (102,3 пг/мл, p=0,003) у пациенток с эндометриозом позволило предположить влияние структуры промотора гена IL4 на активность транскрипции и дальнейшего синтеза цитокина. По данным литературы, на роль иммуногенетического маркера претендует аллельный полиморфизм С-590Т гена IL4 [3].

Исследование характера распределения аллелей и генотипов полиморфизма С-590Т промотора гена IL4 показало, что большая часть обследованных женщин являются носителями гомозиготного варианта СС полиморфного участка С-590Т гена IL4. Также было отмечено статистически значимое увеличение количества гомозигот по аллелю Т среди пациенток с эндометриозом (χ² =8,18; р=0,02) по сравнению с женщинами без данной патологии. Выявлена положительная ассоциация эндометриоза с аллелем Т (OR=2,14), а также с генотипом ТТ (OR=3,79) полиморфизма С-590Т гена IL4. Показано также, что протективным эффектом обладает аллель С (OR=0,47).

Следует подчеркнуть, что полиморфизм С-590Т гена IL4 также расположен в промоторном регионе и неоспоримым является факт влияния структуры промоторной области на уровень транскрипции гена, судить о котором можно по концентрации кодируемого этим геном продукта. В ходе проведенного исследования было установлено, что наличие в промоторном регионе аллельного варианта -590Т определяет более высокий уровень продукции IL-4 при эндометриозе. Таким образом, присутствие в генотипе женщины аллеля Т и генотипа ТТ полиморфизма С-590Т гена IL4 обусловливает повышенный синтез IL-4, что вызывает поляризацию иммунного ответа и ингибирование Т-клеточной пролиферации, что способствует инвазии эндометриоидных гетеротопий.

Пожалуй, основной функцией иммунной системы организма является поддержание постоянства антигенной структуры, что подразумевает как защиту от чужеродных, так и от генетически измененных своих антигенов, в частности от эндометриоидных гетеротопий. Взаимодействие участников иммунного ответа происходит путем обмена универсальными цитокиновыми сигналами. Нарушения в системе цитокинов необратимо влекут за собой невозможность кооперации и координации иммунной системы, что ведет к пролиферации и инвазии ткани, морфологически и функционально подобной эндометрию, за пределами слизистой оболочки полости матки [6]. Неоспоримым является тот факт, что особенности реагирования организма заложены в нуклеотидной последовательности молекул ДНК, находящихся в ядре клетки. Но нельзя забывать о том, что регуляция генома клетки – процесс очень сложный и в настоящее время недостаточно изученный.

Литература

1. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы. – М.: Медицина. 2006. – 416 с.

2. Герасимов  А. М. Причины бесплодия при наружном эндометриозе // Вестник акуш. гин. – 2008. – №1. – С.31-35.

3. Пузырев В.П., Фрейдин М.Б., Кучер А.Н. Генетическое разнообразие народонаселения и болезни человека. – Томск: Печатная мануфактура. 2007. – 320 с.

4. Симбирцев А.С., Громова А.Ю. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул воспаления // Иммунология. – 2005. – №1. – С.67-72.

5. Allaire C. Endometriosis and infertility: a review // J. Reprod. Med. – 2006. – V.51.№3. – Р. 164-168.

6. Harada T., Iwabe T., Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis // Fertil. Steril. – 2001. – V.76.№1. – Р. 1-10.

7. Iwabe T., Harada T., Terakawa N. Role of cytokines in endometriosis-associated infertility // Gynec. Obstet. Invest. – 2002. – V.53.№1. – Р. 19-25.