Альмухамбетов М.К., Карабаева А.И.,Альмухамбетова Э.Ф., Назарова Э.О.

Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова.

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ В УСЛОВИЯХ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА

Уровень диагностики и лечения различных видов нарушения сознания остается на сегодняшний день довольно сложной проблемой в практике врачей скорой помощи. Это становится более актуальным, если учитывать, что в подавляющем большинстве случаев экстренная медицинская помощь оказывается врачами и фельдшерами без специальной подготовки. При коме наблюдается быстрое нарушение функций нервной системы, а также - дыхания и кровообращения и, конечно, прогноз определяется объемом неотложной помощи.

Часто врачи бригад скорой помощи встречаются с неврологической патологией, требующей неотложной реанимационной помощи, которая вызывает большие трудности по тактике ведения и транспортировки больного. В частности, одним из грозных состояний, требующих неотложной помощи, является ОНМК. По данным Российских авторов ежегодно около 400 тысяч человек переносят инсульт, из них почти половина умирают в течение года, и лишь 15-17% оставшихся в живых возвращаются к труду. Остальные до конца жизни остаются инвалидами. Тактика ведения больных данного профиля на догоспитальном этапе приобретает особую важность, учитывая, что именно в первые часы с момента развития инсульта, в период так называемого «терапевтического окна», активное лечение, правильная транспортировка в наибольшей степени определяет динамику и прогноз заболевания.

На догоспитальном этапе врачу скорой помощи необходимо грамотно провести дифференциальную диагностику бессознательного состояния, экстренно оказать весь необходимый объем неотложной помощи, правильно выбрать тактику госпитализации больного в стационар.

Таким образом, от уровня подготовки врачей по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи при нарушениях функции ЦНС зависит дальнейший прогноз заболевания.

Целью работы явилось изучение терапии коматозных состояний на догоспитальном этапе на базе Городской станции скорой медицинской помощи города Алматы.

Результаты исследования показали, что наиболее частой причиной развития коматозного состояния являлся инсульт – 59%, на втором месте – передозировка наркотиков – 15%, далее гипогликемическая кома – 7%, черепно–мозговая травма – 3%, диабетическая кома - 3%, отравления медикаментами – 2%, алкогольная кома – 2%. Однако во многих случаях установить точную причину развития коматозного состояния на догоспитальном этапе не представлялось возможным, довольно часто причина комы оставалась невыясненной – 9%.

Тактика врача скорой медицинской помощи при комах неясной этиологии включала:

1. Поддержание адекватного состояния жизненно важных функций- санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, коникотомия; кислородотерапия. При падении артериального давления проводилось капельное введение 1000–2000 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы или 400–500 мл декстрана с присоединением при неэффективности инфузионной терапии прессорных аминов – допамина, норадреналина. В случае комы на фоне артериальной гипертензии – проводилась коррекция повышенного артериального давления.

2. Иммобилизация шейного отдела позвоночника проводилась при любом подозрении на травму.

3. Диагностика нарушений углеводного обмена и кетоацидоза проводилась с использованием визуальных тест–полосок.

4. С дифференциально-диагностической и лечебной целью гипогликемических ком болюсом вводился 40% раствор глюкозы в количестве 20,0–40,0 мл.

5. С целью профилактики острой энцефалопатии Вернике, являющейся результатом дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании болюсно вводились 100 мг тиамина (тиамина хлорид 5%-2 мл).

6. С лечебно–диагностической целью в качестве антидота вводился налоксон. Показанием к введению налоксона служила частота дыханий меньше чем 10 в мин, точечные зрачки, подозрение на интоксикацию наркотиками. Начальная доза налоксона составила от 0,4 мг до 2 мг (внутривенно или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 20–30 минут при повторном ухудшении состояния.

7. Симптоматическая терапия включала: стабилизацию температуры тела (при переохлаждении – согревание больного и парентеральное введение подогретых растворов, при высокой температуре – гипотермия с помощью холодных компрессов на голову и крупные сосуды, обтираний холодной водой или растворами этилового спирта и столового уксуса в воде, препаратов из группы анальгетиков–антипиретиков); купирование судорог – введение диазепама в дозе 10 мг внутривенно или внутримышечно.

При всех комах обязательно проводилась регистрация ЭКГ.

Выводы:

Таким образом, неотложная терапия при всех комах проводилась в адекватном объеме незамедлительно. При всех комах обязательно проводилась немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно–мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии – в нейрохирургическое отделение.