Дисфункция миокарда левого желудочка у пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда: клиническая характеристика

Медицина

д.м.н. Бунова С.С., к.м.н. Усачева Е.В., Зуева И.М., Сукончик А.О., Нелидова А.В., Кабаненко Т.П., Близнова Е.Б.

ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия», Россия

Дисфункция миокарда левого желудочка у пациентов, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда: клиническая характеристика

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной развития ХСН в 13,3% случаев [1], в том числе у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

Длительное время ХСН ассоциировалась с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) со снижением сократительной способности миокарда, однако, клинические симптомы часто встречаются и у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ [2]. Развитие ХСН у них в большей степени связано с нарушением диастолической функции сердца. Оценка диастолической дисфункция ЛЖ (ДДЛЖ) имеет не меньшее значение, чем систолической дисфункции в выборе тактики лечения и определения отдаленного прогноза у пациентов с ХСН [3, 4].

У пациентов с ИБС, перенесших ИМ, причиной нарушения раннего диастолического расслабления ЛЖ и возникновения ДДЛЖ является повышения жесткости миокарда в месте постинфарктного рубца и формирование соединительной ткани в сердечной мышце, а также сохраняющаяся болевая и безболевая ишемия миокарда [5]. Имеющееся у пациентов, перенесших ИМ, нарушение диастолической функции ЛЖ даже в изолированном виде приводит к существенному ухудшению центральной гемодинамики и может способствовать возникновению или прогрессированию ХСН [5].

Цель исследования: оценить выраженность нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов, перенесших острый (первичный) крупноочаговый инфаркт миокарда.

Материалы и методы. В исследование включено 153 пациента, в возрасте от 31 до 69 лет (средний возраст составил 54,1±6,9 года), перенесших ИМ, из них 117 (76,5%) мужчин и 36 (23,5%) женщин. Пациенты получали лечение согласно рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности [1] и стабильной стенокардии [6].

Критерием включения явился перенесенный острый (первичный) крупноочаговый ИМ со стабильным течением ИБС на протяжении 3 месяцев предшествующих точке включения в исследование, при наличии устойчивого синусового ритма. Критериями исключения явились злокачественные новообразования, сахарный диабет тяжелой степени, тяжелые сопутствующие заболевания в фазе обострения, выраженная органная недостаточность, острые заболевания на момент включения в исследование.

Клиническая эффективность проводимой терапии оценивалась по функциональному классу (ФК) ХСН. ФК ХСН определяли по шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000) и тесту с 6-мин ходьбой.

Всем пациентам проводили ЭКГ и эходопплеркардиографию (ЭХО КГ). При проведении ЭХО КГ определяли размеры и объемы камер ЛЖ, толщину стенок и размеры камеры ЛЖ, вычисляли фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, в импульсно-волновом режиме измеряли максимальные скорости трансмитрального потока в раннюю (Е) и позднюю (А) диастолу. Соотношение Е/А использовали в качестве критерия диастолической дисфункции ЛЖ [1]. В соответствие с рекомендациями ВНОК нами выделялись три типа нарушения наполнения ЛЖ: I тип - при Е/А<1 (тип с замедленным расслаблением ЛЖ), II тип - при Е/А=1-2 (псевдонормальный тип наполнения ЛЖ), III тип - при Е/А>2 (рестриктивный тип наполнения ЛЖ).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 и редактора электронных таблиц Excel. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05 [7].

Результаты исследования. При анализе данных установлено, что у амбулаторно наблюдающихся пациентов через 12 месяцев после перенесенного ИМ преобладают IIА стадия (р<0,001) и II ФК (р<0,001) ХСН. Так, пациенты с I и IIА стадией ХСН в возрастной категории до 60 лет составили 96,7%, в группе 60 лет и старше – 83,9% (р=0,017), пациенты с I и II ФК ХСН в возрастной категории до 60 лет составили 81,1%, в группе 60 лет и старше – 64,5% (р=0,044). При этом тяжесть ХСН была статистически значимо выше у пациентов в возрастной группе старше 60 лет как по стадии, так и по ФК ХСН, что соответствует литературным данным [8]. Тяжесть ХСН как по стадиям, так и по ФК не зависела от пола (р=0,13 и р=0,06, соответственно).

Традиционно тяжесть ХСН ассоциируется со снижением сократительной способности миокарда ЛЖ. Однако известно, что значительная часть пациентов с ХСН имеет нормальную ФВ ЛЖ (>45-50%) [1, 2]. По данным исследований Euro Heart Survey и ЭПОХА-О-ХСН в РФ 56,8% пациентов с клинически выраженной ХСН имеют ФВ ЛЖ>50%, а 85,6% - >40%. [9]. Близкие к этим данные (84,1%) были получены в другом российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT [10]. По результатам нашего исследования количество пациентов, перенесших ИМ и наблюдающихся амбулаторно, с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ>50%) определяется временем, прошедшим после ИМ, и в течение первого года после ИМ на фоне лечения статистически значимо увеличивается с 75,8% до 81,7% (р<0,0001). Показатели сократительной способности миокарда ЛЖ у пациентов, перенесших острый крупноочаговый ИМ, представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели сократительной способности левого желудочка у пациентов, перенесших острый (первичный) крупноочаговый инфаркт миокарда

Показатель систолической функции ЛЖ	Ранний восстановительный период (от 2 до 6 месяцев после ИМ), n=153	Поздний восстановительный период (от 6 до 12 месяцев после ИМ), n=153	р
ФВ ЛЖ, % (Ме, 25-75%)	56,9 (50,9-63,7)	58,2 (52,5-65,0)	0,0003#

Примечание: р – уровень значимости, * - значимость различий между ранним и поздним восстановительным периодом по критерию McNemar Chi-square, # - значимость различий между ранним и поздним восстановительным периодом по критерию Wilcoxon signed-ranks test, ИМ – инфаркт миокарда, ФВ – фракция выброса.

Статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ и количества пациентов с сохраненной ФВ в течение первого года после перенесенного ИМ – следствие адаптивного ремоделирования ЛЖ [11].

Ряд исследователей считает, что более чем в 90% случаев ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ может быть обусловлена развитием или усугублением у пациентов, перенесших ИМ, собственно ДДЛЖ [1, 10]. В последнее время появляется все больше данных именно о первичном характере диастолической дисфункции сердца у пациентов с постинфарктной ХСН [12]. ДДЛЖ часто является единственным функциональным нарушением сердца у пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ и должна рассматриваться в качестве обязательного компонента, необходимого для постановки диагноза ХСН вслед за клиническими признаками и уровнем мозгового натрийуретического пептида [1]. На рис. 1 представлено распределение пациентов, перенесших ИМ и наблюдающихся амбулаторно, в зависимости от типа ДДЛЖ.

Рис.1. Распределение пациентов, перенесших острый (первичный) крупноочаговый инфаркт миокарда, в зависимости от типа диастолической дисфункции левого желудочка.

Так, у пациентов, перенесших ИМ, преобладает I тип ДДЛЖ независимо от величины ФВ ЛЖ (р=0,43), что соответствует литературным данным [12]. Вышеуказанные гемодинамические изменения относят к раннему типу нарушения диастолы ЛЖ, при котором не происходит существенного повышения давления в левом предсердии, и, соответственно, изменений гемодинамики в малом круге кровообращения с развитием декомпенсации сердечной недостаточности, что согласуется с тем, что большинство пациентов, перенесших ИМ, имеют II ФК и IIА стадию ХСН.

Частота встречаемости рестриктивного (III) типа ДДЛЖ в нашем исследовании составила 1,1%, что соответствует литературным данным о достаточно редкой встречаемости такого типа нарушения диастолы у пациентов с ИБС [5].

Таким образом, ввиду многофакторности генеза ХСН для совершенствования диагностики и прогнозирования степени риска у пациентов, перенесших ИМ, необходим комплексный анализ параметров, отражающих функциональное состояние миокарда, поскольку именно степень ДДЛЖ определяет прогноз заболевания, в том числе у пациентов с систолической дисфункцией [1, 12].

Выявленные нами изменения диастолической функции ЛЖ у пациентов, перенесших ИМ, соответствуют преобладанию начального нарушения диастолического наполнения ЛЖ, а выявленные различия по ряду клинических параметров в группах пациентов с разными типами ДДЛЖ требуют дальнейшего изучения.

Выводы:

1. Количество пациентов, перенесших острый крупноочаговый ИМ, с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ>50%) в течение 1 года после ИМ на фоне проводимого лечения статистически значимо увеличивается с 75,8% до 81,7%.

2. В течение первого года после ИМ преимущественным типом диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов, перенесших ИМ, является тип с нарушением релаксации ЛЖ.

Список литературы:

1. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (III пересмотр) // Журнал Сердечная недостаточность, 2010. - Том 11. - №1 (57). - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.scardio.ru/recommendations/approved000E8/default.asp.

2. Hogg, К. Heart Failure with preserved left ventricular systolic function. Epidemiology, Clinical Characteristics, and Prognosis / Hogg К., Swedberg К., McMurray J. // J Am Coll Cardiol, 2004. - №43 (3). – р. 317-327. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.sjhg.org/literature/HF/HFPSF02-04.pdf.

3. Осипова, О. А. Геометрические показатели и диастолическая дисфункция левого желудочка при хронической сердечной недостаточности у больных постинфарктным кардиосклерозом / О.А. Осипова, Ю.И. Афанасьев, В.Г. Нестеров, А.В. Кузубова // Журнал Успехи современного естествознания, 2007. - №1. – с. 80.

4. Косинец, А. Н. Диастолическая дисфункция миокарда: диагностика и подходы к лечению / А.Н. Косинец, В.П. Руденко, В.П. Подпалов и др. // Здравоохранение, 2006. - №10. - с. 4-9.

5. Викентьев, В.В. Ишемия миокарда и нарушение диастолической функции левого желудочка / В.В. Викентьев // Русский медицинский журнал, 2000. - №5. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_1569.htm.

6. Рекомендации ВНОК по лечению пациентов со стабильной стенокардией // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2008. - №7 (6). - Приложение 4. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: 10.http://www.scardio.ru/recommendations/approved000E1/default.asp.

7. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.

8. Беленков, Ю. Н. Эпидемиология и прогноз хронической сердечной недостаточности / Ю.Н. Беленков, Ф.Т. Агеев // Русский медицинский журнал, 1999. - №2. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_1774.htm.

9. Мареев, В. Ю. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН / В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков // Журнал Сердечная Недостаточность, 2006. №7 (4). – с. 164-171.

10. Increasing awareness and improving the management of heart failure in Europe: the IMPROVEMENT of HF initiative. The Study Group on Diagnosis of the Working Group on Heart Failure of The European Society of Cardiology / Eur J Heart Fail, 1999. - №1 (2). – p. 139-144. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.chfn.ca/publications/increasing-awareness-and-improving-the-management-of-heart-failure-in-europe-the-improv

11. Моисеев, В. С. Сердечная недостаточность и достижения генетики / В.С. Моисеев // Журнал Сердечная недостаточность, 2000. – Т. 1. - №4. - с. 121-130. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://old.consilium-medicum.com/media/heart/00_04/121.shtml.

12. Щукин, Ю.В. Диастоло-систолическая дисфункция сердца при сердечной недостаточности у больных с постинфарктным кардиосклерозом / Ю.В. Щукин, О.В. Фатенков. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.medicum.nnov.ru/nmj/2002/2/04.php.