К.м.н. Имаева А.К., д.м.н. Мустафин Т.И.

ГБОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава, Россия,

кафедра патологической анатомии

Обоснование дренирующих операций при остром деструктивном панкреатите

Основной целью лечения любого гнойного очага является организация хорошего оттока. Активная аспирация, по сравнению с пассивным дренированием ведет к значительному снижению частоты раневой инфекции, уменьшению раневого некроза и сокращению сроков госпитального лечения (9,12,13,15). Для улучшения результатов лечения многие авторы (4,6,10) предлагают активное дренирование ран сочетать с промыванием их через дренажные трубки различными антисептическими растворами. Как утверждают авторы (3,7,11), визуальная оценка степени некроза поджелудочной железы не дает нужного представления о глубине поражения ее паренхимы.

Проведенные исследования позволили более четко представить динамику распространения патологического процесса по забрюшинному пространству. За этим следует рациональное операционное действие, которое завершается обеспечением беспрепятственного оттока экссудата, тканевого детрита с помощью дренажных систем. С этим напрямую связан подбор дренажных систем, адекватных последовательности охвата гнойно-некротическим процессом забрюшинного пространства и брюшной полости.

Патологоанатомические исследования позволили выделить различные варианты поражения поджелудочной железы и прилегающей жировой ткани забрюшинного пространства, которые обозначены типами ОДП. Даже тщательное исследование гепатопанкреатобилиарной зоны и забрюшинного пространства нередко не позволяли судить о динамике развития патологического процесса за пределами органа. Б.М.Даценко и соавт., (1991) установили факт частого повреждения заднего отдела панкреатического протока при ОДП. Все вышеизложенное служило отправной точкой при разработке различных моделей повреждения панкреатического протока для характеристики вероятной зоны распространения жидкого контраста. Эта модель могла быть использована при выборе дренирующих операций с учетом вероятной тенденции распространения гнойно-некротического процесса при ОДП.

Исследованию подверглись трупы 28 человек, из которых 15 – умерли от ОДП и его осложнений, а 13 – от других заболеваний. При моделировании дефекта панкреатического протока в интактной поджелудочной железе и исследовании поврежденного протока при ОДП использовалась однотипная методика. Результаты такого исследования заносились в специальную карту (рис.1).

Рис. 1. Карта обозначения изменений в поджелудочной железе

и окружающих клетчаточных пространств.

При моделировании дефекта ГПП можно определить последовательность затекания жидкой контрастной массы, особенно в начальном этапе. Модель дефекта в протоковой системе отработана на 13 трупах. Во избежание попадания контрастной массы в желчный пузырь предварительно с помощью зажима типа Бильрот перекрывался холедох. В протоковую систему через большой дуоденальный сосочек подводился тонкий подключичный катетер и с помощью одноразового шприца под давлением вводился жидкий контраст (водный раствор бриллиантового зеленого) – (рис.2) После данного этапа мобилизованный участок скреплялся капроновым швом, реже – склеивался композицией «Сульфакрилат», что находился в проекции искусственного дефекта главного панкреатического протока.

Рис.2. Схема методики контрастирования протоковой системы поджелудочной железы: 1- поджелудочная железа, 2 – печень, 3 – желчный пузырь, 4 – 12-типерстная кишка, 5 – лигатура, 6 – шприц, заполненный контрастной массой.

Затем оценивалась тенденция распространения жидкого контраста по сальниковой сумке и забрюшинному пространству, а полученные сведения фиксировались в специальную карту. Во всех случаях поджелудочная железа атравматично мобилизовывалась и с помощью глазного скальпеля наносилось повреждение длиной 0,3-0,4 см в различных отделах протоковой системы органа (головка, тело, хвост). Если предполагалось создание дефекта в начальном отрезке ГПП, то операционное действие проходило в пределах головки органа. Таким же образом поступали, когда дефект наносили в средних отделах (тело), и концевой части главного протока (хвост) поджелудочной железы. Часто (10 случаев) дефекты наносились в заднем отделе протоковой системы, в трех случаях - на передней поверхности главного панкреатического протока. В условиях дефекта более мелкого калибра ветвей ГПП на уровне головки, тела и хвоста поджелудочной железы контраст распространялся соответственно различным типам ОДП. При заднем дефекте в начале отрезка ГПП контраст заполнял преимущественно правые отделы сальниковой сумки, в подпеченочное пространство, правую околопочечную клетчатку, правый боковой канал. Замечено распространение жидкого контраста по передней и задней поверхности железы вплоть до хвоста. Полученные данные соответствуют динамике распространения в условиях гнойно-некротической деструкции поджелудочной железы. У больных патологический процесс из поджелудочной железы распространялся на парапанкреатическую клетчатку, подпеченочное пространство, корень брыжейки тонкой кишки, правую околопочечную клетчатку. Этот вариант распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству составляет суть 1-го типа ОДП.

Повреждение задней стенки протока у тела сопровождалось распространением контрастной массы больше в левые отделы парапанкреатической клетчатки. Контраст легко выявлялся на передних отделах поджелудочной железы, окрашивая преимущественно тело и хвост. При дальнейшем введении контраста прокрашенный раствор занимал левые отделы забрюшинной клетчатки. При наличии дефекта на передней стенке ГПП, независимо от места его локализации контрастная масса быстро обнаруживается в парапанкреатической клетчатке, переходит на переднюю поверхность железы, далее следует в брюшную полость и на брыжейку поперечно-ободочной кишки, в боковые каналы. При дефекте задней стенки протока у хвостового отдела поджелудочной железы контраст распространялся в левые отделы поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

Сличение полученных результатов на модели и у больных ОДП показало, что распространение контрастной массы при искусственном повреждении протоковой системы интактной поджелудочной железы соответствует таковому при ОДП с поражением забрюшинной клетчатки. Это позволяет, по нашему мнению, выделить типы ОДП, что предполагает существование различий в последовательности распространения гнойно-некротического процесса по забрюшинному пространству.

При первом типе ОДП, когда поражаются ветви ГПП мелкого калибра, патологический процесс охватывает парапанкреатическую клетчатку, подпеченочное пространство, клетчатку правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки, области правой околопочечной клетчатки. В таком случае, дренирующие операции должны быть направлены на отток экссудата из вышеперечисленных областей. В этих условиях подбор нужного диаметра трубки, способной сохранить каркасность без видимой деформации относительно долгое время, нанесение на нем боковых отверстий в шахматном порядке в концевом отделе, весьма актуальная задача. Анализ случаев эффективного дренирования при этом типе ОДП показал, что применение полихлорвиниловых трубок, двухпросветных активных дренажей приводит к более эффективному оттоку экссудата, а образование мягкотканых пробок происходит медленнее. Дренажные трубки устанавливаются в подпеченочное пространство, в полость малого сальника, в корень брыжейки тонкой кишки и забрюшинное пространство через поясничный доступ. Промывание дренажных систем растворами антисептиков проводится не менее двух раз в день. Наложение декомпрессионной холецистостомы в комплексе с адекватной консервативной терапией оказывают благоприятное действие на достижение положительных результатов лечения.

В случае развития гипертензии в системе ГПП с повреждением ветвей вирсунгова протока 1-2-го порядка, а иногда и его главного отдела, патологические изменения характеризуются более обширным распространением. Кроме вышеперечисленных областей в воспалительный процесс вовлекаются клетчатка правого латерального канала, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, собственно забрюшинное пространство справа. Эти изменения соответствуют 2-у типу ОДП. В таких случаях дополнительно устанавливаются дренажные трубки в правый боковой канал, корень брыжейки поперченной ободочной кишки, полость малого таза, забрюшинное пространство через поясничный доступ. Плановые санации проводятся с целью замены трубок и вымывания мягкотканых секвестров некротизированной железы и прилегающих тканей, а также коррекции местопребывания трубок.

Третий тип ОДП, по нашим данным, соответствует поражению ветвей концевого отдела ГПП мелкого калибра. Патологический процесс распространяется на левое поддиафрагмальное пространство, парапанкреатическую клетчатку, к околотолстокишечной клетчатке, левый паранефрий. При определении расположения дренирующих трубок необходимо учитывать топику поражения забрюшинной клетчатки и отделов брюшной полости. Данный тип ОДП характеризуется, быстрым продвижением инфекта по клетчаточным пространствам. Нередко развивается аррозивное кровотечение из сосудов ложа поджелудочной железы. В таких случаях, кроме подведения дренажных систем к органу применяется тампонирование сальниковой сумки марлевой салфеткой. Активные дренажные трубки устанавливаются в область ложа поджелудочной железы, поддиафрагмальное пространство, брыжейку поперечно-ободочной кишки. Применение сквозного дренирования с установлением ринг-дренажей считается, по данным и других авторов (Савельев В.С. и соавт. 2000, Урсов С.В. и соавт. 2001) наиболее эффективным при лечении ОДП. Эффективность проточного дренирования оценивается по беспрепятственному удалению раневого гнойно-фибринозного экссудата и детрита, богатых микроорганизмами.

Если происходит деструкция более крупных ветвей концевого отдела ГПП, развивается, как правило, 4-й тип ОДП. При этом типе патологический процесс, в отличие от предыдущего типа, распространяется дальше по клетчаточным пространствам, достигая клетчатки левого брыжеечного синуса, клетчатки собственно забрюшинного пространства и малого таза. Наряду с активным дренированием осуществляется люмботомия, что рекомендует Савельев В.С и соавт. (2003). Левосторонний поясничный разрез при подходе к телу и хвосту поджелудочной железы дает возможность в дальнейшем свободного оттока гноя наружу по дренажам в послеоперационном периоде. Для преодоления силы сокращения мышц поясничного отдела к очагу инфекции прибегают к пересечению мышечного массива, реже ограничиваются подведением марлевых салфеток к месту операционного доступа.

При развитии 5-го типа ОДП, нередко, на фоне выраженных деструктивных изменений поджелудочной железы четко локализовать уровень поражения ГПП не удавалось. Распространение гнойно-некротического процесса принимало обширный характер. Последовательно в гнойно-некротический процесс включались парапанкреатическая клетчатка, подпеченочное, левое поддиафрагмальное пространство, корень брыжейки тонкой кишки, клетчатка правого брыжеечного синуса, корень брыжейки поперечно-ободочной кишки, клетчатка левого брыжеечного синуса, правая и левая околопочечная клетчатка, клетчатка латеральных каналов, клетчатка собственно забрюшинного пространства и малого таза. Для достижения декомпрессии в желчных протоках выполняется холецистостомия. В ряде случаев производилась холецистэктомия с дренированием холедоха по Вишневскому, Холстеду и Керу. Дренирующие трубки подводятся в полость малого сальника, правое подпеченочное и левое поддиафрагмальное пространство и забрюшинное пространство с правого или левого поясничного доступов. В качестве дренирующих средств применяются полихлорвиниловые, силиконовые и резиновые трубки разного внутреннего диаметра. По возможности используются двухпросветные трубки. Наряду с ними во многих случаях используются латексные перчаточные дренажи, марлевые салфетки. Марлевые салфетки обладают большой гидрофильностью, способствуют, благодаря капиллярному и поглощающему действию повязок, функционированию пассивных и активных дренажей, пролонгированию их действия. Для профилактики развития пробок в просвете трубок необходимо проводить их промывание растворами антисептиков не менее двух-трех раз в день. Хорошие результаты были получены при применении дренажа-отстойника, когда используется непрерывный источник отсасывания. Единовременное промывание раны большим количеством растворов антисептиков и немедленное соединение во время операции вакуум-насоса с отстойником снижают вероятность закупорки дренажа. Если активная аспирация продолжается после операции, то гнойный экссудат удаляется в постоянном режиме, соответственно, снижается интоксикация организма.

Таким образом, при применении различных дренажных систем в соответствии с типами ОДП осуществляется адекватное патогенетическое лечение больных различных групп.

Литература:

1. Александров Д.А., Громов М.С., Стецюк О.А., Татауров А.В. // Дифференцированная хирургическая тактика при деструктивном панкреатите. Хирургия. – 2002. - №11. - С.58-62.

2. Бабичев С.И., Смаков Г.М. Оперативное лечение очаговых панкреонекрозов. Хирургия. - 1980. - №1. - С.82-84.

3. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Шамин А.И., Суплотова А.А. Современные проблемы диагностики и лечения острого панкреатита. Всероссийская научно-практическая конференция хирургов. "Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты". Пятигорск, 1999. - С.5-6.

4. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Гольтянина И.А.. и др. // Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита. Вестник хирургии.-1999.-Т.158.-№1. - С.30-35.

5. Ивачев А.С., Ивачева Н.А. Хирургическое лечение больных панкреонекрозом, осложненным парапанкреатитом. Нижегородский медиц. журнал. – 2002. - №1. - С.106-108.

6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Кузнецов Н.А.// Тактика дифференцированного хирургического лечения инфицированных форма панкреонекроза. Российский медицинский журнал.–2003.-№5.-С.20-22.

7. Сажин В.П. Авдовенко А.Л., Юрищев В.А. и др. // Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита. Хирургия.–2002.-№11.-С.34-37.

8. Толстых П.И. Хирургический дренаж в лечении гнойных послеоперационных ран и полостей. /Юнус Ю.М., Макушкин Р.З., Дербенев В.А., Сторожук В.П./ Хирургия.- 1989. - №5. – С.133-139.

9. Шалимов С.А., Земсков В.С., Подирятов С.Е. и др. // Гнойно-септические осложнения деструктивных форм острого панкреатита. Хирургия.-1982.-№6.-С. 78-80.

10. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Бедин В.В. Пункционно-дренирующий способ лечения несформированных постнекротических кист. Хирургия. – 2000. - №6. - С.12-14

11. Adams D.B., Harvey T.S., Anderson M.C. Percutaneus catheter drainage of infected pancreatic and peripancreatic fluid collections. Arch. Surg.- 1990.-Vol.125 - P.1554-1557

12. Beger Y., Whl. W. Surgikal therapy of acute pancreatitis. J. Helv. Chir. Acta.- 1992.-Vol.59.-Р.57-60

13. Bradley E.R. // A clinically based classification system for acute pancreatitis. - Summary of the Int. Symp. On acute pancreatitis. Atlanta.–1992.Vol.4.-Р.586-590.

14. Dellatre J.F., Flament J.B., Avisse C. Ultrasound – guided percutaneus drainage in the treatment of retentional pseudocysts of chronic pancreatitis. Chirurgie. – 1996 – Vol. 121. - N 1. – P.57-65.