Гордіюк М.М., д.м.н., Фесенко В.І., к.м.н.

Оцінка ефективності лікування хронічного кандидозного стоматиту

з використанням фізичних методів

Дніпропетровська державна медична академія

Кафедра стоматології

Анотація. Приведені результати досліджень ефективності застосування ультрафонофорезу препарату „Дифлюкан” при лікуванні рецидивуючого кандидозу слизової оболонки рота. Відзначається значне покращення загального стану у хворих та досягнення нормалізації мікробного пейзажу в порожнині рота, що свідчить про ефективність запропонованої нами методики, яка може бути рекомендована в комплексному лікуванні хронічної та рецидивуючої форм кандидозу порожнини рота.

Ключові слова: Рецидивуючий кандидоз, ультрафонофорез, „Дифлюкан, комплексне лікування.

Грибкові захворювання порожнини рота займають провідне місце серед хвороб слизової оболонки рота. Це обумовлено значною частотою кандидозних уражень слизової оболонки порожнини рота (СОПР), домінування хронічних форм перебігу, їх тісний зв’язок з фоновою соматичною патологією та місцевими несприятливими факторами, а також розбіжність поглядів на проблему кандидозу в цілому[1,2].

Серед хворих грибковою інфекцією порожнини рота, слід виділити контингент осіб, у яких спостерігається рецидивуючий перебіг, при цьому практично неможливо виділити специфічні чинники і лікування таких хворих має певні труднощі. Тому терапія кандидозу порожнини рота переслідує мету одержання не тільки безпосереднього ефекту, але й запобігти рецидиву захворювання, що інколи, має нелегке завдання, особливо у хворих з хронічним кандидозом.

Лікування кандидозу СОПР, має комплексний характер та базується на принципах індивідуалізованого підходу з урахуванням загального стану хворого та його стоматологічного статусу[2,3].

Основна проблема при лікуванні низки форм кандидозу полягає в тому, що частина видів Candida відзначається стійкістю до системних протигрибкових препаратів. Найстійкішими видами вважають C.glabrata і C. crusei, а також C. lipolytica, C. norvegensis[4].

Одним з головних напрямків в лікуванні хворого оральним кандидозом є вплив на етіологічний фактор. Для вирішення цього питання в комплекс лікувальних заходів за умови чутливості мікробної флори порожнини рота, тяжкості захворювання та індивідуальних даних хворого, призначають антигрибкові препарати місцевої дії. Якщо ж кандидоз СОПР є наслідком застосування антибіотиків, цитостатиків, а також соматичних захворювань з імунодефіцитними станами та ендокринопатіями, рекомендовано призначати антимікотики загальної дії. Як правило, останні призначаються при суворому дотримуванні показань (клінічних, мікробіологічних та інших досліджень). Препарат призначається при визначені чутливості до нього грибкової інфекції, як в монокультурі, так і в асоціації з іншими мікроорганізмами. В ситуації відсутності можливостей проведення мікробіологічних досліджень, препаратом вибору може слугувати системний антибіотик з широким спектром дії, оскільки, більшість штамів основного збудника кандидозу, C. аlbicans і видів C. parapsilosis та C. tropicalis, яких теж часто виділяють, чутливі до сучасних антимікотиків[6].

Крім того в наукових публікаціях вказується, що в Європі та США відзначається тенденція до скорочення питомої ваги C. аlbicans в етіології кандидозу порожнини рота, причому в останньому випадку C.glabrata може зумовлювати до 1/3 випадків інфекції. Однак, мікробіологічні дослідження проведенні дослідниками в країнах СНГ вказують, що сукупна частота потенційно стійких видів C.glabrata та C. crusei від 3 до 9 %. Це свідчить про низький ризик вихідної стійкості клінічних штамів Candida до сучасних антимікотиків, зокрема флуконазолу, інтраконазолу, пімафуцину [5,8]. Стосовно тактики це означає, що перед призначенням хворим на кандидоз цих препаратів вид Candida можна не визначати [5].

Останнім часом, при проведенні системної терапії з приводу орофарингеального кандидозу, застосовують похідні азолів. Серед цієї групи препаратів віддають перевагу флуконазолу, або ж його аналогам[6].

Привертає увагу препарат „Дифлюкан”, який швидко всмоктується в шлунково-кишковому тракті та має значно меншу частку побічних ефектів в порівнянні з іншими антимікотиками. Основна кількість препарату перебуває в вільній формі, тому він добре проникає в усі рідини організму (наприклад, у слині його вміст такий же як і в плазмі) [5,8].

Засоби уведення, методика і тривалість застосування антимікотиків також залежить від місцевих клінічних проявів (тяжкості та локалізації захворювання).

Встановлено, що в корекції лікувально - профілактичних заходів проти грибкової інфекції СОПР значну роль відіграє застосування фізіотерапевтичних методів. Фізичні фактори, можна використовувати як самостійно, так і паралельно з клінічними методами, застосовуючи у комплексній терапії кандидозу СОПР, в поєднанні з лікарськими засобами, з метою впливу на окремі ланки патогенезу чи для симптоматичного лікування. Включення в лікувальний комплекс фізичних методів впливу суттєво розширює можливість лікаря та скорочує строки лікування[1,9].

Завдяки сполученню бактерицидного ефекту ультразвука з фармакологічною дією лікарських засобів одержано позитивні результати лікування орального кандидозу[9].

Базуючись на тому, що слизова оболонка рота володіє доброю всмоктувальною здатністю, а ультразвук створює умови нервово-рефлекторного впливу на функцію організму, метою нашого дослідження було вивчення застосування ультрафонофорезу „Дифлюкана” в комплексному лікуванні хронічного кандидозного стоматиту, з рецидивуючий перебігом захворювання.

Матеріал та методи дослідження. Під диспансерним наглядом перебували 26 хворих хронічним кандидозним стоматитом (15 жінок та 11 чоловіків) віком від 32 до 63 років. З числа обстежених 12 пацієнтів страждали хронічним гіперпластичним кандидозним стоматитом, а атрофічну форму хронічного кандидозного стоматиту виявлено у 14 чоловік. У 92,3 % пацієнтів діагностовано мікотичний глосит. В більшості випадків (80,7%) відзначався рецидивуючий перебіг захворювання. Такі хворі відзначали повернення захворювання після повного зникнення клінічних проявів в процесі лікування. Рецидиви захворювання спостерігались 3-4 рази на рік.

Серед скарг на які звертали увагу хворі у 88,5 % випадків були печія та сухість в ротовій порожнині, частіше на слизовій язика; наявність нашарувань, різних за консистенцією і кольором та в різних ділянках слизової оболонки; неприємний запах з рота. 61,5% обстежених відзначали біль в порожнині рота при вживанні подразнюючої їжі.

Більшість хворих (92,3%) в анамнезі мали супутню соматичну патологію (захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, цукровий діабет). Прийом антибіотиків відзначали 5 осіб.

Всі пацієнти були розподілені на дві однотипові та рівноцінні за складом та клінічними ознаками групи. Хворим першої (основної) групи, призначали „per os” „Дифлюкан” по 50 -100 мг 1 раз на добу на протязі 10-14 днів, одночасно проводили ультрафонофорез суспензії „Дифлюкану” в вогнища уражень (50 мг препарату змішували з вазеліном до утворення суспензії) протягом 10 хвилин. Курс лікування ультрафонофорезом становив від 5 до 10 сеансів. Хворі другої (контрольної) групи, застосовували „per os” „Ністатин” по 250 000 - 500 000 ОД 3-4 рази на день на протязі 2 тижнів. Одночасно на вогнища уражень проводили ультрафонофорез мазі „Ністатин” протягом 10 хвилин від 5 до 10 сеансів. Термін та доза застосування антимікотиків per os, а також кількість сеансів ультрафонофорезу залежало від характеру кандидозного ураження. Для антисептичної обробки порожнини рота пацієнтам було рекомендовано 0,2 % розчин корсодилу – 1 раз на день протягом 10 днів.

Всім хворим проводили санацію порожнини рота. Особливу увагу приділяли навчанню пацієнтів правилам гігієни порожнини рота та контролю за ретельним та правильним проведенням гігієнічних заходів. При наявності нальоту, який був щільно з’єднаний з слизовою оболонкою призначали чистку спеціальними зскрібками.

Пацієнтам призначали дієту, що містить вітаміни та мікроелементи і обмежували вживання вуглеводів. Комплексне лікування доповнювалось вітамінотерапією, прийомом антигістамінних, імунотропних препаратів. Даний контингент хворих консультували у лікарів – гастроентерологів.

Діагноз хронічного кандидозу СОПР був виставлений на підставі клінічних та лабораторних досліджень. Всім хворим проводили мікроскопічне та мікробіологічне дослідження матеріалу з вогнища уражень. Для виділення грибів роду Candida використовували поживне середовище Сабуро. З метою обліку кількісного складу мікроорганізмів використовували визначення мікробного числа за допомогою десятинного логарифма КУО (LgКУО/мл). Обов’язковою умовою було визначення чутливості виділених бактерій до антисептиків та антимікотиків. Контроль ефективності терапії проводився на 7-й та 14 день від початку лікування. Клінічний стан оцінювали по характеру скарг, об’єктивних змін слизової оболонки рота: ступенем гіперемії, набряку, наявність гіпертрофії та десквамацій, різним за консистенцією та кольором нашарувань. Оцінку гігієнічного стану проводили за Федоровим-Володкіной.

Аналіз клінічної ефективності лікувальної дії препаратів визначали за співставленням суб’єктивних даних, одержаних в результаті опитування хворих, а також мікробіологічного дослідження. У випадку рецидиву проводили повторний курс лікування. Одержані дані опрацьовані методом варіаційної статистики[10].

Результати досліджень та їх обговорення. Згідно результатів обстеження у хворих на хронічний кандидоз порожнини рота клінічний стан характеризувався значною гіперемією і сухістю слизової оболонки рота, а також наявністю щільного нальоту сіруватого або світло-коричневого кольору, після зняття яких поверхня слизової кровоточила. У 46,2 % хворих виявлялась яскраво-червона поверхня слизової оболонки язика та піднебіння, з незначною кількістю нашарувань. Близько 30,8 % обстежених мали в кутках рота сіруваті лусочки, кровоточиві тріщини з ніжними сірими кірками. Гігієнічний індекс (ГІ) оцінювався як поганий (2,9±0,3 бали), що свідчить про відсутність регулярного нагляду за порожниною рота.

Проведене мікробіологічне дослідження виявило значну концентрацію бактеріальної флори – мікробне число (десятинний логарифм) становило 7,2±0,3. У 76,9 % хворих гриби роду Candida виявлялись в асоціації, до складу, яких входило 2-3 мікроорганізми – S.pyogenes, S.faecalis, S.pneumoniae, Stahp. аureus та інші. Стрепто- та стафілококова флора висівалась в концентрації 10³-10⁸ КУО/мл. Гриби роду Candida в порожнині рота зустрічались в концентрації 10⁴-10⁸КУО/мл.

Результати досліджень чутливості грибів роду Candida in vitro показали, що кількість чутливих та високочутливих штамів до „Дифлюкана” становив більше 95%, а до ністатину 80,8%.

Аналізуючи ефективність дії лікувальних комплексів, нами виявлено що, у 84,6 % пацієнтів основної групи на 7 день лікування відзначалось зникнення симптомів захворювання та спостерігалась відсутність збудника інфекції в мазках зі слизової оболонки рота. У 2 (15,4 %) хворих цієї групи при відсутності суб’єктивних скарг в мазках відзначали зниження обсіменіння дріжджеподібних грибів – 0,3±0,03 (Lg КУО/мл) до лікування 6,1±0,13 (LgКУО/мл). При мікроскопії нальоту після лікування у 96,2 % випадків, як правило, відзначали зменшення клітин епітелію з дистрофією, зниження кількості стафілококів та інших коків, бацил. Міцелій гриба роду Candida не виявлявся, що підтверджує позитивні результати лікування. Всі пацієнти не відзначали побічної дії препарату.

Менш виражену позитивну клінічну динаміку за даний період лікування відзначали при використані Ністатину. У хворих цієї групи зникнення сухості в порожнині рота, печії, а також відсутність грибів Candida на слизовій порожнини рота спостерігали у 69,2 % хворих. У 3 пацієнтів (23,1%) при відсутності симптомів захворювання висівались дріжджеподібні гриби в концентрації 10-10² КУО/мл. В одному випадку стан в порожнині рота залишався без змін.

У всіх пацієнтів покращувався гігієнічний стан порожнини рота –

(ГІ 1,9±0,3 бали проти 2,9±0,3 бали до лікування).

Повторне обстеження, яке було проведено через 14 днів з початку лікування виявило відсутність скарг та обсіменіння ротової порожнин грибами роду Candida у пацієнтів, які лікувались запропонованою нами методикою з використання „Дифлюкану”, в той час загострення захворювання відзначали 2 пацієнта в групі порівняння.

Клінічний та мікологічний контроль через 40-50 днів після лікування не виявив прояву кандидозу у пацієнтів основної групи. У 3 (23,1%) хворих контрольної, відзначали рецидив захворювання, що виявило необхідність проведення повторного курсу лікування іншими мікотичними препаратами.

Таким чином, отримані дані клініко-лабораторного обстеження свідчать, що комбіноване використання сучасного антимікотика „Дифлюкан” за методикою яку ми пропонуємо в комплексному лікуванні хворих хронічним кандидозним стоматитом, особливо з рецидивуючий перебігом захворювання, дозволяє одержати позитивний ефект і рекомендувати до широкого практичного використання.

Література

1. Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Д. Данилевський, О.Ф. Несин, Ж.І. Рахній; За ред. М.Ф. Данилевського.-К.: Здоров’я, 1998.-С.172-178.

2.Максименко П.Т. Медикаментозная патология в стоматологии. Учебное пособие.-Полтава: 2001.- С.100-117.

3.Захворювання слизової оболонки рота у дітей. Марченко О.І., Козакова Р.В., Дичко Є.Н., Рожко М.М., Гевкалюк Н.О. Навчальний посібник: Івано-Франковськ, 2004.-С.50-60.

4.Малый В.П. Кандидоз//Сучасні інфекції. - 2002.- №2.-С.92- 104.

5. Дифлюкан: Тактика застосування при кандидозі слизових оболонок, шкіри і нігтів. Сергєєв А.Ю., Сергєєв Ю.В., Маліков В.Є., Жаріков Н.Є. //Медицина світу, грудень. - 2002.- С.1-4.

6. Дичко Є.Н., Іванова С.А. Кандидоз слизової оболонки порожнини рота. Навчальний посібник.- 2003.-75с.

7.Почтарь В.Н., Скиба В.Я. Современные Антимикотические препараты, применяемые в стоматологической практике //Вісник стоматології. - 2003.-№3.- С.46-51.

8.Ковальов Є.В., Марченко І.Я., Шундрик М.А. Вплив супутньої мікрофлори на розвиток кандидозу слизової оболонки порожнини рота // Український стоматологічний альманах. – 2001.-№2.- С.21-23.

9.Львова Л.В. Некоторые сведения о поражениях языка и слизистой полости рта //Стоматолог.- 2002.- №3.-С.24-27.

10.Венчиков А.И., Ванчиков В.А. Основные приёмы статистической обработки результатов наблюдения в области физиологии.-2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1974.-149с.