Медицина / 1. Акушерство и гинекология УДК 618.5 – 089.888.61 – 053.31:616 – 001.8

Рыбалка А.Н., Лепихов С.В., Заболотнов В.А., Дижа М.А.

Крымский государственный медицинский университет им. С.А. Георгиевского, кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, г.Симферополь.

ТЕЧЕНИЕ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

В связи с тем, что в последние годы происходит расширение показаний к кесареву сечению (КС), значительно возрос процент родоразрешения абдоминальным путём. Поэтому всё более актуальной становится проблема ведения новорождённых после КС, реанимационо-интенсивной помощи новорождённым и совершенствование акушерской науки в целом [13].

При переходе к внеутробному существованию новорожденный испытывает воздействие множества факторов, связанных с новой средой обитания. От возможности организма ребенка адаптироваться к новым условиям, а врача - правильно оценить механизмы приспособительных реакций, предвидеть угрозу "срыва" адаптации и развития нарушений, зависят течение и исход неонатального периода [3, 4, 15 ]. В настоящее время роды через естественные родовые пути рассматривают как стрессовую ситуацию для матери и плода. Во время родов плод испытывает влияние различных механических и метаболических факторов, на что он отвечает мощным выбросом, так называемых, гормонов стресса - адреналина, норадреналина, дофамина, кортикотропина, кортизола, которые позволяют ему легче перенести процесс адаптации к внеутробной жизни [13].

По мнению многих авторов [4, 12], дети, извлеченные путем КС существенно отличаются от тех, кто родился через естественныe родовые пути, и требуют пристального внимания. В большей степени это относится к детям, не испытавшим влияния регулярной родовой деятельности. Состояние детей, извлечённых при помощи КС до начала родовой деятельности, обусловлено следующим: отсутствием сократительной деятельности матки и влиянием метода обезболивания на способность организма ребенка к адаптации к новым условиям существования. Приведенные в литературе данные многочисленных исследований указывают на то, что при КС, произведенном до начала родовой деятельности, адаптация новорождённых к внеутробной жизни происходит тяжелее, чем при самопроизвольных родах и КС, произведённом в первом периоде родов [4, 7, 12]. У этих детей, отмечается низкая возбудимость ретикулярной формации мозга, что является причиной торможения реализации первого вздоха. Ранний период их адаптации характеризуется напряжением функции многих систем организма [9].

Наблюдения показали, что гормоны стресса способствуют активации сурфактантной системы легких, мобилизуют энергетические ресурсы, обеспечивают обильное кровоснабжение сердца и головного мозга в первые минуты жизни новорожденного. Повидимому, этим можно объяснить снижение адаптационных способностей новорожденных, извлеченных путем КС, проведенного до начала родовой деятельности. Происходит более поздний "запуск" реакций, направленных на острую адаптацию к новым условиям существования. Причиной этого является отсутствие необходимого физиологического влияния родовой деятельности на плод, обеспечивающей своевременный запуск компенсаторных реакций плода и наиболее оптимальное обеспечение перехода к внеутробному существованию [8, 9, 11].

У детей, извлеченных путем КС под общей анестезией, уровень ТТГ в артерии и вене пуповины был ниже, чем у появившихся на свет после самопроизвольных родов, а уровень тироксина в крови из артерии пуповины был ниже, чем в вене. У детей, рожденных после самопроизвольных родов, отмечалось обратное соотношение уровня тироксина при достоверно более высоких концентрациях гормона, что объяснялось активизацией гипофизарно-тиреоидной системы плода во время родов [14, 18].

В процессах постнатальной адаптации новорожденных активно участвует и система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников. Из большего числа гормонов, выделяемых корой надпочечника, наиболее важное значение придается кортизолу [3, 12]. Повышение уровня кортизола во время родов свидетельствует о большой роли надпочечников плода во включении родовой деятельности. После самопроизвольных родов концентрация кортизола в крови пуповины в несколько раз выше, чем после КС, произведенного до начала родовой деятельности под общей анестезии, что объясняется отсутствием стимулирующего влияния со стороны надпочечников [3, 12, 16, 17].

В норме под влиянием родовой деятельности у плода развивается умеренно выраженный компенсированный метаболический ацидоз, который следует расценивать как реакцию на длительно существующую гипоксию у матери [3, 10]. Умеренный метаболический ацидоз плода в настоящее время принято рассматривать не как патологическое состояние, а как своеобразное физиологическое условие его развития, связанное с особенностями обменных процессов. Уровень кислых продуктов обмена в крови плода всегда выше, чем в крови матери. Такая закономерность объясняется усилением процессов анаэробиоза в условиях относительно низкого кислородного снабжения плода. Физиологический смысл данного явления заключается в повышении устойчивости плода к кислородному голоданию. При этом не выявляется повышения парциального давления кислорода, наблюдается снижение щелочных резервов. При физиологических родах рН крови выше 7,24, сдвиг рН от 7,24 до 7,2 расценивается как умеренный метаболический ацидоз; рН ниже 7,2 указывает на наличие декомпенсированного ацидоза, свидетельствует о дистрессе плода [6, 10].

При проведении КС, до начала родовой деятельности под общей анастезией происходит уменьшение парциального давления кислорода в крови плодов на фоне снижения значений рН по сравнению с таковыми у плодов после самопроизвольных родов [12].

Особое место в проблеме КС занимает анестезиологическое обеспечение данной операции [5]. В современном акушерстве преимущественно используются два вида анестезиологического пособия: комбинированный эндотрахеальный наркоз и регионарная анестезия [2]. Каждый метод анестезии имеет свои показания и противопоказания, однако, до настоящего времени не определён вид обезболивания, удовлетворяющий всем требованиям, предъявляемым к анестезии при абдоминальном родоразрешении [2]. При этом любой способ обезболивания оказывает влияние на плод и способность организма ребёнка к адаптации к новым условиям существования.

В последние годы, с активным внедрением эпидуральной анестезии в акушерскую практику, стала появляться информация о преимуществах и недостатках того или иного метода обезболивания при КС. Однако многие вопросы, касающиеся влияния анестезиологического пособия на плод и течение адаптации новорождённых, остаются малоизученными.

Адаптация детей к новым условиям существования после применения эндотрахеального наркоза при КС снижена по сравнению с детьми после применения эпидуральной анестезии. Это связано с отсутствием наркотического влияния на плод и относительным токолизом при эпидуральной анестезии, и проявляется меньшей выраженностью процессов перекисного окисления липидов, более адекватным выбросом стрессорных гормонов, более благоприятным течением процессов адаптации [5]. Доказываются преимущества эпидуральной анестезии перед эндотрахеальным наркозом для адаптации детей в неонатальном периоде.

При применении эндотрахеального наркоза отмечается снижение вариабельности частоты сердечных сокращений плода, что приводит, по-видимому, за счёт наркотической депрессии к рождению ребёнка с более низкой оценкой по шкале Апгар. При применении эпидуральной анестезии, наоборот, наблюдается повышение вариабельности частоты сердечных сокращений плода, вероятно, за счёт токолиза, что обуславливает более высокую оценку по шкале Апгар у новорождённых [5].

У женщин, оперированных под эндотрахеальным наркозом, после премедикации и интубации происходит постепенное уменьшение количества акцелераций плода. До начала анестезии акцелерации были в 84% случаях, после премедикации – только в 64%, после вводного наркоза – в 43,5%, после интубации – в 12,9%, что свидетельствует об ухудшении состояния плода. Однако средняя амплитуда медленных акцелераций до наркоза и после премедикации, вводного наркоза и интубации не изменилась. Тогда как у женщин, оперированных под эпидуральной анестезией, количество медленных акцелераций у плода увеличилось, при этом выросла длительность и амплитуда акцелераций. Данные о прогрессивном снижении вариабельности частоты сердечных сокращений плода, постепенном уменшении количества акцелераций плода после вводного наркоза и интубации при применении эндотрахеального наркоза позволяют предполагать вероятность нарушения состояния плода под влиянием лекарственных веществ и различных манипуляций. Подобные изменения не были характерны для плодов, женщин, оперированных под эпидуральной анестезией. Это подтверждается более высокой оценкой состояния новорождённых от матерей при применении эпидуральной анестезии, после извлечения и более быстрыми процессами их адаптации к новым условиям существования.

Среди детей, рождённых от матерей, которым во время операции применялась ЭТН – 62% выписаны в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки жизни. У 9% новорождённых была диагностирована внутриутробная пневмония, у 9% - дискинезия желудочно-кишечного тракта, у отдельных детей – врождённый везикулёз, острая респираторная вирусная инфекция, коньюгационная желтуха. 9% детей родились в состоянии асфиксии лёгкой степени; на второй этап выхаживания было переведено 15,5% детей. Среди детей, рождённых от матерей которым во время операции применялась ЭДА – 63% детей были выписаны на 7-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии. У 6,6% новорождённых отмечалась коньюгационная желтуха, у 5,3% - внутриутробная нейроинфекция, у 5,3% - дискинезия желудочно-кишечного тракта, у отдельных детей – общий отёчный синдром, внутриутробная пневмония, острая респираторная вирусная инфекция. Диагноз лёгкой асфиксии при рождении был поставлен 20% новорождённых. На второй этап выхаживания переведено 24% детей. При извлечении плода у женщин с применением ЭТН, акушеры испытывали больше трудностей, нежели у женщин с применением ЭДА, что в 40% случаев было связано с недостаточной миорелаксацией роженицы во время операции. В реанимационных мероприятиях достоверно больше нуждались дети, рождённые от матерей у которых применялся ЭТН. У новорождённых от матерей, у которых был применён ЭТН показатель деструкции клеточных мембран (отражающий активность перекисного окисления липидов) был выше, что указывало на большую глубину дистресса плода и, соответственно, большую вероятность нарушения трофики и деструкции тканей [1].

Выше изложенное позволяет считать, что течение неонатального периода у новорождённых после КС является достаточно важным направлением в акушерстве, которое требует дальнейшего и более глубокого изучения.

Литература

1. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. Ст.-Петербург 1997.

2. Азбаров А.А, Холодов И.Б. Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Акуш. и гин. 1991. №4. С. 35-36.

3. Аксёнов А.Н. Ранняя постнатальная адаптация новорождённых: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1986.

4. Ахмодеева Э.Н. Клинико-физиологическая характеристика процессов адаптации и научные основы организации выхаживания новорождённых, извлечённых кесаревым сечением: Автореф. Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1990.

5. Байбарина Е.Н., Л.М. Комисарова, Е.Г. Катюхина. // Особенности адаптации новорождённых в зависимости от вида анестезии при кесаревом сечении. Росс. Вестн. перин. и педиатрии. – 2003. №4. С. 8-12.

6. Коростелов Г.В. Клинико-лабораторные критерии оценки состояния доношенных новорождённых с гипотрофией: Дис. … канд. мед. наук. – М., 1996.

7. Костенко В.С. Анастезиологическая защита организма матери и плода при абдоминальном родоразрешении: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Харьков, 1990. 8. Краснопольский В.И. // Кесарево сечение.– Акуш. и гин. М.:1997.–с.285

9. Краснопольский В.И., Фёдорова М.Г., Симакова М.Г. // Современное акушерство и кесарево сечение. – М., 1989. – С. 4-10.

10. Савельева Г.М., Фёдорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность. – М., 1991.

11. Фёдорова М.В., Котов Ю.Б., Лукашенко С. Ю. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. – 1995. – 34. – С. 14-20.

12. Цыбульская И.С. Клинико-физиологические основы адаптации новорождённых детей: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1984.

13. Чернуха Е.А., Комиссарова Л.М., Байбарина Е.Н., Пирегов А.В, Петров С.В., Катюхина Е.Г. Течение послеоперационного периода и периода адаптации новорождённых в зависимости от вида обезболивания при операции кесарева сечения. // Акуш. и гин. С. 12-15.

14. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М., 2003. С. 480-516

15. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб, 1997. – Т. 1,2.

16. Frend E. // Psychosom. Gynecol. Gebhilfe. – 1991. – Bd. 68. – S. 34-38.

17. Pop V.S., Wijinene H.A. et. al. // Br. J. Obst. Gyn. – 1995. – Vol. 102. – P. 701-706.

18. Savage W. Francome // Вr. J. Obst. Gyn . - 1993. Vol. 100, N 5. - Р. 403-406.