Медицина/8.Морфология

Козлов С.В., Козинский С.В.

Днепропетровская государственная медицинская академия

АНАТОМИЧЕСКИЙ СУБСТРАТ РАЗРЫВОВ СТЕНКИ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Введение. Наиболее частой причиной разрыва стенки сердца является инфаркт миокарда на фоне хронической ишемической болезни сердца. Среди ранних осложнений инфаркта миокарда разрывы сердца по частоте занимают третье место после фибрилляции желудочков и кардиогенного шока. Разрывы сердца (ruptura cordis, cardiorrhexis) разделяют на наружные и внутренние. При наружных разрывах сердца образуется сквозной дефект в стенке сердца, при внутренних – происходит нарушение целостности внутриполостных структур сердца, в том числе и межжелудочковой перегородки. На сегодняшний день к факторам риска развития разрыва сердца относятся пожилой возраст, женский пол, гипертензия и впервые возникший инфаркт миокарда передней или боковой стенки левого желудочка [Of.Amir et al., 2005]. Анализ клинических наблюдений показывает, что разрыв сердца в 36,1% наблюдений наступает в течение первых двух суток от начала развития заболевания.

При сравнении эхокардиографических параметров у больных с разрывом сердца было отмечено высокое значение показателей асимметрии миокарда левого желудочка – отношение толщины межжелудочковой перегородки к толщине задней стенки левого желудочка [Кузнецов В.А. и соавт., 1996]. О значении геометрических характеристик левого желудочка в развитии постинфарктных разрывов стенки сердца отмечено также в работах [Г.С.Кирьякулов и соавт., 1990].

В связи с этим целью нашего исследования было изучение упорядоченности расположения мышечных пучков в регионально различных отделах стенки левого желудочка.

Материалом для исследования послужили выписки из протоколов патологоанатомического исследования больных, умерших в инфарктном отделении КОСМП г.Днепропетровска, а также копии актов судебно-медицинских исследований трупов, полученных в Днепропетровском областном бюро судебно-медицинской экспертизы. При выборке фиксировали №№ историй болезней, протоколов вскрытия и актов судебно-медицинских исследований, количество койко-дней, возраст, пол умерших от разрывов миокарда. По секционным данным устанавливали локализацию разрыва, его длину, направление, особенности с наружной и внутренней стороны стенки сердца.

Результаты исследования. Всего было изучено 39 случаев инфаркта миокарда, осложнившегося развитием аневризмы или разрывом стенки сердца. Среди них женщин 17 (43,6% ), мужчин - 22 (56,4%). Средний возраст умерших составлял 73,3±1,4 лет, у мужчин 72,3±2,2 лет, у женщин – 74,6±1,7 лет. Распределение больных было проведено с 10-ти летним интервалом на 4 группы. В первой группе (50-59 лет) встречались только мужчины. Самой многочисленной оказалась 3 группа (70-79лет).

Из 39 наблюдений у 7 (17,9%) больных была выявлена аневризма сердца (1 случай острой аневризмы, остальные – с хронической аневризмой). 2 аневризмы сочетались с разрывом стенки сердца в зоне ишемии.

В 31 случае (79,5%) острый инфаркт миокарда осложнился полным разрывом стенки сердца и гемотампонадой сердечной сумки. Разрывы стенки сердца располагались в передне-боковой области в 15 наблюдениях, в задне-боковой – в 14 случаях и в области верхушки – 2. В 11 случаях разрыв стенки сердца развился в течение первых суток, во вторые сутки – 5, в третьи – 4. На 4-5 сутки – 4 случая.

По данным отдела исследования трупов Днепропетровского ОКП «Бюро СМЭ» было изучено 23 случая смерти от разрывов стенки сердца, из них в 65,2% (15 случаев) были мужчины 59,7±3,9 лет, остальные – женщины 70,75±4,2 лет.

При анализе локализации разрывов было установлено, что в двух наблюдениях были обнаружены разрывы стенки предсердий. В остальных случаях разрыв располагался в области передней стенки левого желудочка.

Учитывая возрастную структуру разрывов стенки сердца, а также факторы риска, предшествующие данному исходу нами было проведено исследование особенностей миоархитектоники у людей пожилого возраста. По описанной в наших предыдущих исследованиях методике [Коваленко В.Н., Козлов С.В., 2006] нами было изучено 8 сердец от трупов людей в возрасте 72,4±3,3 лет, умерших от заболеваний связанных с патологией сердечно-сосудистой системы (сочетание ишемической болезни сердца с гипертонической болезнью), подтвержденных при секционном исследовании. При данной патологии резко изменяется как форма, линейно-весовые параметры сердца, так и архитектоника, компановка и упорядоченность мышечных волокон. На нашем материале наибольшие изменения были отмечены в особенностях расположения продольно ориентированных наружных мышечных пучков. В нормальном сердце мышечные пучки в стенке сердца располагаются в виде однородных мышечных пластов, связанных в единый комплекс, которые имеют разную направленность в толще миокарда и в разных отделах сердца. В нашем случае наружно расположенные мышечные волокна в области передней стенки левого желудочка собирались в резко очерченные косо-вертикально ориентированные мышечные пучки, между которыми визуально определялись межмышечные углубления в виде борозд, дном которых являлись циркулярные мышечные волокна среднего слоя миокарда.

Толщина миокарда в этих участках была значительно меньше не только по сравнению с отделами передней стенки левого желудочка, где присутствовал наружный слой мышечных волокон, а также с боковой и задней стенками левого желудочка, где мышечные волокна располагались в виде единого мышечного пласта.

Таким образом, проводя сопоставление частоты разрывов передней стенки левого желудочка, направленности и длины разрывов по секционным данным с расположением выявленных межпучковых борозд при анатомическом исследовании миоархитектоники миокарда у людей пожилого возраста можно говорить об анатомических предпосылках – «слабых местах» сердечной стенки, в которых при определенных условиях, в частности при острой ишемии, может происходить расслоение с последующим разрывом стенки сердца.

Литература.

1. Разрыв сердца при инфаркте миокарда / Кузнецов В.А., Криночкин Д.В., Кузнецова Н.И., Логинов О.Л., Шафер М.Ж / Кардиология. – 1996. - № 10. – С.10-13.

2. Left ventricular free wall rupture in acute myocardial infarction (a case report and literature review) / Offer Amir, Ronald Smith, Akaira Nishikawa, Igor D. Gregoric, and Frank W. Smart / Tex. Heart Inst. J. - 2005. – Vol. 32, № 3. – P. 424 - 426.

3. Морфометрия сердца в норме / Г.С.Кирьякулов, Н.И.Яблучанский, В.Е.Шляховер, Т.В.Рябцева. – К.:Выща школа., 1990. – 152 с.

4. Коваленко В.Н., Козлов С.В. Региональные особенности ориентации и глубины залегания мышечных пучков миокарда по данным макромикроскопического исследования // Вісник проблем біології і медицини. – Вип.2. – 2006. – С.218-220.