Медицина / 7. Клиническая медицина

Cавин А.А.

КРУ «Психиатрическая больница №5»

УДК 616.895.8:616.89-008.452:616.89

ПЕРВЫЙ ПСИХОТИЧЕСКИЙ ЭПИЗОД

КАК МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА

В последнее время в отечественной и зарубежной психиатрии большое внимание уделяется первому психотическому эпизоду (ППЭ) [1].

Актуальность исследований ППЭ объясняется рядом причин: 1) возможностью изучения нейробиологической природы заболевания и
взаимосвязанного с ней нейрокогнитивного дефицита, который в настоящее время рассматривается как «третья группа симптомов» наряду с позитивными и негативными расстройствами; 2) доказательствами прогностического значения первых пяти лет заболевания, т.к. именно в этот период происходят наиболее значимые биологические, психологические и социальные изменения, а патологические процессы максимально поддаются коррекции; 3) именно на начальных этапах заболевания и, особенно, в первом психотическом приступе пациент и его ближайшее микросоциальное окружение переживают мощный психосоциальный стресс, связанный с установлением факта психического расстройства; 4) необходимостью создания эффективных программ первичной и вторичной профилактики психозов, для чего ППЭ может использоваться как демонстрационная модель; 5) внедрением в практику атипичных антипсихотиков, обладающих нейропротективным действием в сочетании с достаточно низким риском развития экстрапирамидной симптоматики, и, обусловленное этим, изменение концепции «риск-польза терапии» в направлении раннего активного вмешательства, в отличие от общепринятой в отношении традиционных нейролептиков позиции «жди и наблюдай»; 6) эффективностью применения наряду с психофармакотерапией психосоциальных методов лечения (социальное ведение случая, психообразование семьи, тренинг социальных навыков [2].

В целом, можно говорить об улучшении клинического и социального прогноза в случаях сокращения времени от манифестации психоза до начала лечения. Еще в 1927 г. H.S. Sullivan [3] обратил внимание на то, что раннее выявление начальных признаков заболевания (когда у пациента контакт с реальностью еще не полностью утрачен) может предотвратить в дальнейшем длительную институциализацию. Н.А. Марута [4] высказывала сходные доводы в пользу раннего выявления, подчеркивая его профилактическую роль во избежание утяжеления болезненных проявлений. Предупреждение и минимализация негативных социальных последствий психоза – одна из приоритетных задач, своевременных исследований в этой сфере, что стало основой для создания стратегии раннего выявления и своевременного медицинского и психосоциального вмешательства при ППЭ.

ППЭ – это тяжелое психотическое расстройство, которое отличается полиморфизмом клинических проявлений, нарушением целостности и единства психических функций, неадекватным поведением [1]. Риск для личности заболевшего и его социального функционирования заключается в: 1) ограничении социальных связей; 2) потере способности к независимому проживанию; 3) стигматизирующем влиянии психиатрического диагноза; 4) нарушении межличностного общения; 5) формировании нейрокогнитивного дефицита; 6) эмоциональной напряженности в семье с повышенным риском ее распада; 7) вытеснении пациента в более низкие социальные слои общества; 8) снижении качества жизни [5].

Не смотря на большую значимость своевременного выявления и лечения ППЭ, многие авторы отмечают позднее обращение за специализированной помощью большей части таких пациентов. По оценкам отечественных и зарубежных исследователей длительность не леченого психоза варьирует в широком диапазоне и составляет от 30 до 130 недель [6]. Между тем отсроченность терапевтического вмешательства увеличивает риск поведения, опасного для больного и окружающих, особенно риск суицида, а также повышает вероятность злоупотребления психоактивными веществами за счет попыток самолечения [1]. Сопутствующие ППЭ депрессивные расстройства, наркотическая зависимость и личностные дисфункции существенно ухудшают исходы состояния. В психиатрической практике отмечается достаточно высокий уровень совершения больными гетеро- и аутоагрессивных действий. Различные виды агрессии в структуре психотического расстройства выявлены у 75% мужчин и 53% женщин (наиболее высокие показатели при этом регистрируются в первые два года после перенесенного ППЭ); 26% и 17% соответственно совершают суициды. Наибольший риск суицида (10%) регистрируется в первые 10 лет болезни, не менее 1-2% – в первый год. В итоге, на первые 6 лет расстройства приходится 66% всех суицидов больных. Пик совершаемых общественно опасных действий приходится на молодой возраст (у 60% пациентов) [7]. Употребляют психоактивные вещества 25% больных, что в 7 раз увеличивает риск суицида. Крайне деструктивными могут оказаться последствия психосоциального стресса, переживаемого больным и его ближайшим окружением в период не леченого психоза. Важное научное и практическое значение имеет влияние длительности не леченого психоза на долгосрочный прогноз как самого приступа, так и заболевания в целом. При отсроченности лечения первого психотического приступа более одного года повторные обострения за период двухлетнего катамнеза отмечались в 3 раза чаще, а не леченый психоз оказался самым сильным предиктором последующих обострений, независимо от наличия поддерживающей терапии в дальнейшем. S.M.Harrigan et al. (2003) утверждают, что даже короткая отсрочка вмешательства (более 7-ми дней) ухудшает функциональные исходы [8]. Уровень преждевременной смерти среди госпитализированных больных в среднем составляет 0,25%-0,7% за год.

Представленные данные свидетельствуют о необходимости эффективного раннего вмешательства, что позволит сократить половину социальных потерь у больных с ППЭ.

В целом, подходы к изучению проблемы ППЭ подразделяются на следующие категории: нейробиологические, связанные с выявлением структурных аномалий в головном мозге; нейропсихологические, целью которых является изучение нейрокогнитивного дефицита; фармакологические, призванные максимально оптимизировать лечение лиц, переживающих ППЭ; фазо-специфические, в центре внимания которых находятся патологические изменения, характерные для определенной фазы ППЭ, и возможные способы их предупреждения (смягчения); психологические, изучающие переживания пациентов и их семей в критической ситуации, каковой является развитие психоза, способы преодоления стресса, процесс адаптации к ограничениям, связанным с болезнью; интервенционные, посвященные оценке эффективности различных психосоциальных вмешательств.

Согласно данным множества исследований раннее выявление и лечение на этапе первого развернутого психотического состояния имеет важное значение для минимизации и даже предупреждения неблагоприятного течения шизофренического процесса. Так, В.Я. Пишель (2007) указывает, что ранняя диагностика и активная интервенция способны улучшить качество всех уровней профилактики: первичной (предупреждение новых случаев заболевания и снижение заболеваемости); вторичной (отдаление начала заболевания или снижение его распространенности за счет уменьшения числа повторных обострений); третичной (снижение болезненности за счет укорочения периодов присутствия активной симптоматики и/или замедления прогрессирования тяжести болезни) [1].

Выводы. Актуальность изучения ППЭ обусловлена рядом обстоятельств: как возможности научно-исследовательских изысканий для изучения нейробиологической природы заболевания и взаимосвязанного с ней нейрогокнитивного дефицита, так и в разработке мероприятий по организации эффективного оказания медико-социальной помощи и профилактики неблагоприятного течения заболевания.

Задержка лечения ППЭ шизофрении приводит к более выраженной позитивной и негативной симптоматике; ухудшению СФ больных. Соответственно, комплексные терапевтические вмешательства направленные на снижение длительности нелеченого психоза несут экономически обусловленный приоритеты ППЭ.

Литература

1. Пішель В.Я. Сучасні можливості раннього виявлення пацієнтів з першим психотичним епізодом в загально медичній практиці./ В.Я. Мішель, К.В. Губенко //Таврический журнал психиатрии. – 2007. – V. 11, 4(41). – С. 37-41.

2. Schuepbach D., Keshavan M.S., Kmiec J.A., Sweeney J.A. Negative symptom resolution and improvements in specific cognitive deficits after acute treatment in first-episode schizophrenia // Schizophr. Res. - 2002, Jan 15. - Vol. 53(3).-P. 249-261.

3. Марута Н.А. Первый эпизод психоза (диагностика, лечение, организация помощи) // Український вісник психоневрології. – 2007. – Т. 15, вип. 1 (50). – С. 21-24.

4. Абрамов В.А. Хронические психические расстройства и социальная реинтеграция пациентов. /В.А. Абрамов, И.В. Жигулина, В.С. Подкорытов // ООО «Лебедь». – Донецк, 2002. – 279 с.

5. Johannessen JO, McGlashan TH, Larsen TK et al. Early detection strategies for untreated first-episode psychosis. Schizophr Res 2001; 51: 39–46.

6. Rowston W. Early Psychosis intervention by a community mental health team. Austral Psychiat 2002; 10 (3): 237–41.

7. Harrigan S.M., McGorry P.D., Krstev H. Does treatment delay in first-episode psychosis really matter? II Psychol. Med.- 2003.- Vol. 33(1).- P. 97-110.

8. Любов Е.Б. Фармакоэкономический анализ поддерживающей терапии сероквелем, рисполептом и зипрексой больных с первым эпизодом шизофрении. / Е.Б. Любов, С.А. Чапурин, Ю.Ю. Чурилин // Социальная и клиническая психиатрия. – 2005. - № 2. – С. 50-57.