Двухэтапное хирургическое лечение больных с глубокими инфекционными осложнениями эндопротезирования коленного сустава

Зубрицкий В.Ф., Козлов Ю.А., Иванов А.К.

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова

Москва, Россия, Адрес: Москва, ул. Нижняя Первомайская 70,

Конт телефон: 8 (499) 464-00-90

e-mail: yukozlov@mail.ru

Инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов, их профилактика и лечение остаётся сложной и трудной задачей современной медицины. В настоящее время послеоперационные инфекционные осложнения после эндопротезирования крупных суставов развиваются в 1,5%-2,5% случаев от общего числа всех операций по замене суставов различных локализаций [2]. При ревизионном протезировании после инфекционных осложнений частота

осложнений от 4,7% (цемент с антибиотиками) до 28% (без цемента с антибиотиками) (Наnssen CORR, 1994). Вследствие этого количество нуждающихся в ревизионном протезировании, несмотря на прогресс в операционной технике и в дизайне металлоконструкций, будет непременно возрастать, и к 2030 году доля ревизионных эндопротезирований составит 22-25% от числа первичных эндопротезирований [1].

Цель исследования: выработать оптимальную хирургическую тактику при осложнениях после эндопротезирования крупных суставов.

Проведен анализ результатов лечения 1565 больных, которым в период с 2008 по 2010г. было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов по поводу травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренного и коленного суставов. Возраст пациентов колебался от 26 до 80 лет. Инфекционные осложнения развились у 32 пациентов. В 5 наблюдениях инфекционные осложнения зоны оперативного вмешательства были диагностированы в сроки до 30 суток с момента операции, в 27 (84,4%) - через 30 дней после неё. Поздние гнойные осложнения во всех наблюдениях были глубокими по локализации. Тактика при глубоких инфекционных осложнениях области операционного доступа зависела от сроков их возникновения. Так при ранних инфекционных осложнениях при стабильной фиксации эндопротеза, на наш взгляд целесообразно выполнять этапную вторичную хирургическую обработку под контролем микробиологического мониторинга в сочетании с антибактериальной и интенсивной детоксикационной терапией. Если по прошествии 2 недель инфекционный процесс не купировался - эндопротез удаляли. В позднем послеоперационном периоде при глубоких осложнениях эндопротез необходимо удалять сразу.

Оперативное вмешательство: остеонекрэктомия пораженных костей, удаление металлоконструкции эндопротеза- у 10 пациентов было завершено ушиванием раны с установкой аспирационно-промывной дренажной системы. В 11 случаях после первого вмешательства рана была тампонирована, а дренажная система установлена во время перевязки. В 3 случаях из них нами применён временный проволочный спейсер собственной конструкции, создающий оптимальные условия для местного лечения и мониторинга раневого процесса. Ушивание ран проводилось при появлении признаков перехода раневого процесса в фазу регенерации. Данная методика была эффективна и может быть использована для повышения качества повторных хирургических обработок, направленных на устранение раневой инфекции в зоне эндопротезирования коленного сустава.

Таким образом, для снижения риска развития инфекционного процесса эндопротезирования крупных суставов считаем необходимыми:

· Предоперационную антибактериальную терапию с учетом данных бактериального мониторинга ЛПУ;

· Применение малотравматичной оперативной техники позволяющей минимизировать количество нежизнеспособных тканей в зоне оперативного вмешательства.

В случае развившегося глубокого гнойного осложнения зоны эндопротезирования:

· Удаление всех элементов искусственного сустава;

· Хирургическое лечение целесообразно проводить в два этапа – вторичная хирургическая обработка зоны эндопротезирования, с последующим местным лечением раны до полного купирования воспалительных явлений, затем закрытие раны вторичными швами с применением аспирационно-промывной дренажной системы и/или установкой импрегнированного антибиотиком цементного спейсера с целью подготовки к последующему реэндопротезированию.

1 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Primary Total Hip and Total
Knee Arthroplasty Projections to 2030. Rosemont, IL: American Academy
of Orthopaedic Surgeons; 1998. 

2 Tentino J.R.Prosthetic joint infections: bane of orthopedists, challenge for infectious disease specialists. Clin Infect Dis. 2003 May 1;36(9):1157-61.