Медицина/7. Клиническая медицина

к.м.н. Вовк К.В., к.м.н. Сокруто О.В.,

д.м.н. Николенко Е.Я., к.м.н. Летик И.В.,*

к.м.н. Александрова Н.К. *

Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина

*Харьковский национальный медицинский университет

Применение рамиприла в кардиологии, доказательная медицина

Рамиприл является липофильным пролекарством, предназначенным для приема внутрь, с преимущественной почечной элиминацией.

Благодаря своим разнообразным свойствам и хорошей переносимости ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) широко используются в клинической практике. Общепринятыми показаниями к назначению иАПФ считаются: 1) лечение артериальной гипертензии (АГ); 2) лечение сердечной недостаточности (СН), обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ); 3) вторичная профилактика у больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) (при наличиии систолической дисфункции ЛЖ); 4) лечение диабетической нефропатии и некоторых других паренхиматозных заболеваний почек [1].

Рамиприл хорошо зарекомендовал себя в лечении АГ. Антигипертензивное действие его проявляется в течение 1-2 часов после приема внутрь и достигает максимума через 4-8 часов. По антигипертензивной эффективности 10 мг рамиприла 1 раз в день примерно эквивалентен 50 мг каптоприла 3 раза в день или 10-20 мг эналаприла 2 раза в день. Тиазидные и петлевые диуретики усиливают антигипертензивное действие рамиприла, позволяя достичь целевых уровней АД примерно у половины больных АГ.

Поскольку лечение АГ длительное и постоянное, а назначение рамиприла – основное показание для этого, оправдано, что больше всего рандомизированных исследований было посвящено именно данной проблеме [2].

В рандомизированном исследовании RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation) рамиприл (до 5 мг/сут) и атенолол (до 100 мг/сут) в одинаковой мере снижали АД, однако масса миокарда достоверно снижалась в группе больных, принимавших рамиприл. Метаанализ результатов плацебо-контролируемых исследований показал, рамиприл так же эффективно предупреждает сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у больных АГ, как тиазидные диуретики и антагонисты кальция [3].

Самым важным и доказательным исследованием, проведенным с использованием рамиприла, было многоцентровое рандомизированное исследование HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation), посвященное исследованием всех дополнительных свойств рамиприла (кардио и церебропротективные эффекты). В данное исследование были включены более 9 тыс. пациентов, среди которыз 1/3 были женщины. Группы исследуемых были репрезентативны по полу, возрасту, заболеванию. У 80% пациентов был поставлен диагноз ИБС, в том числе у 52% в анамнезе – перенесенный ИМ; у 47% - АГ, у 38% - сахарный диабет (СД). Данное исследование было досрочно приостановлено в виду явного положительного эфекта рамиприла во всех изучаемых группах, где частота ССО была достоверно ниже, чем в группе контроля [4].

Важной особенностью назначения рамиприла является его благоприятное действие на функцию почек. Механизм данного препарата заключается в снижении внутриклубочкового гидравлического давления и уменьшения экскреции альбуминов с мочой. При длительной монотерапии рамиприлом фракция фильтрации не изменяется, почечное сосудистое сопротивление уменьшается, а почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) увеличиваются. Рамиприл уменьшает риск развития микроальбуминурии у больных СД и замедляет прогрессирующее снижение СКФ у больных с патологией почек диабетического и недиабетического генеза.

Подтверждением положительного влияния рамиприла на функцию почек у больных без СД послужило исследование REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) двойным слепым методом оценивали эффекты рамиприла у 352 больных с хроническими заболеваниями почек и протеинурией более 1 г/сут. Эффекты рамиприла изучались у больных с незначительной протеинурией (от 1 до 2,9 г/сут) и выраженной протеинурией более 3 г/сут. После рандомизации одна группа больных получала рамиприл (1,25-2,5-5,0 мг/сут), а другая – плацебо. Разрешалось использование других антигипертензивных препаратов для нормализации АД, за исключением иАПФ и блокаторов АТ₁-ангиотензиновых рецепторов. Было отмечено, что при лечении рамиприлом у больныых с выраженной протеинурией достоверно уменьшилась сама протеинурия и медленнее снижалась СКФ по сравнению с плацебо. В группе больных с протеинурией менее 3 г/сут СКФ снижалась в одинаковой степени у получавших рамиприл и плацебо. Протеинурия увеличилась на 15% у получавших плацебо и уменьшилась на 13% у получавших рамиприл (p=0,003). Таким образом, рамиприл уменьшает протеинурию и замедляет прогрессирование недиабетической болезни почек до стадии терминальной ХПН, причем его ренопретективные эффекты более выраженыы у больных со значительной протеинурией.

Интересным является факт влияния рамиприла на больных, перенесших ИМ. В исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) были включены 2006 пациентов, у которых в остром периоде ИМ имелись клинические или рентгенологические признаки СН ( влажные хрипы в нижних отделах легких, рентгенологические признаки отека легких и др.). Рамиприл (до 5 мг/сут) или плацебо назначали на 3-10-й день острого ИМ; терапию продолжали в среднем 15 мес.За 30 дней терапии смертность в группе больных, принимавших рамиприл была в среднем на 30% ниже, чем в контрольной группе (р=0,053) [5].

Анализ доказательной базы применения рамиприла в кардиологии свидетельствует о том, что данный препарат оказывает наряду с антигипертензивным действием и разнообразные органопротективные эффекты: вызывает регресс гипертрофии ЛЖ, выраженные ренопротективныые эффекты и улуччшает прогноз жизни больных с постинфарктными признаками СН.

Литература:

1. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. 3 ed N.Y.: Wiley-Liss, 1999.

2. Smith WHT, Ball SG. Ramipril. Int. J. Clin. Practice, 2000; 54: 255–60.

3. Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Dal Palu C et al. ACE inhibitor ramipril is more effective than the beta-blocker atenolol in reducing left ventricular mass in hypertension. Results of the RACE (Ramipril Cardioprotective Evaluation) study. J Hypertension 1995; 13: 1225–334.

4. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. New Engl J Med 2000; 342: 145–53.

5. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigators. The effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1994; 342: 821–8.