Медицина: 2
А.А. Гукасян, В.В. Негодуйко,
И.А.Тяпкин, В.В. Лактионов
Днепропетровский национальный университет
Отдаленные
результаты лечения
больных с синдромом «диабетическая
стопа»
Лечение диабетической
ангиопатии нижних конечностей является одной из актуальных и трудных проблем
эндокринологии и хирургии. Так в настоящее время число больных СД превысило 90
млн. в мире, у 30-80% из них встречается синдром ДС в различной форме, а
диабетические язвы стоп – у 8-15% больных.
Из общего числа не
травматических ампутаций нижних
конечностей от 50% до 70% выполняют у больных СД, при этом высокую ампутацию
конечности в связи с гнойно-некротическим поражением стоп и голени – у 45-52%.
Послеоперационная летальность составляет от 13% до 33%, общая летальность
6,4-13,5%, а 5-ти летняя выживаемость – около 50%.
Патогенетическая
консервативная терапия позволяет у 86,8% больных перевести влажную гангрену в
сухую, уменьшить количество высоких ампутаций с 56,2% до 35,8%, а общую
летальность с 10,2 до 4,4%, сохранить опорную функцию нижних конечностей у
64,2% больных.
Современные аспекты этой
проблемы изучаются на базе отделения хирургической инфекции Днепропетровского
Военного базового госпиталя, где за период с 1992 по 2006 года находился на
лечении 221 больной с синдром диабетической
стопы.
Мужчины – 195 (88,2%),
женщины – 26 (11,8%), что обусловлено преобладанием мужчин среди пенсионеров
Министерства Обороны Украины. У всех больных отмечался инсулиннезависимый СД (у
одной больной стероидный). Возраст больных от 40 до 90 лет, чаще ДС отмечается
в возрастной группе 65-79 лет (65,6%). Длительность существования СД от впервые
выявленного до 40 лет, в среднем 14,7 лет, а диабетической стопы – от 3 дней до
3 лет, в среднем 2,7 месяца. Впервые выявленный сахарный диабет с синдром
диабетической стопы 10 случаев (4,5%). У 37 больных (16,7%) причиной синдрома ДС явилась микротравма
нижних конечностей, у 184 (83,3%) - причина не установлена.
При поступлении больных
были установлены клинические диагнозы, которые объединены в следующие группы,
гангрена пальцев и стоп – 69 (47,9%), хронический остеомиелит – 16 (11,1%),
инфицированнная рана – 24 (16,7%), трофическая язва – 16 (11,1%),
вялогранулирующие раны – 10 (6,9%) , термический ожог – 3 (2,1%), пролежень – 7
(4,9%).
Локализация процесса на
правой нижней конечности – 68 (47,2%) случаев, на левой нижней конечности – 73
(50,7%) случая, на обеих стопах – 3 (2,1%). Чаще процесс локализуется на I пальце (28,4%), затем на II и IV пальцы (по 21%), затем III палец (17,3%), на последнем месте V палец (12,3%).
Из 32 ампутаций нижней
конечности на уровне средней трети бедра 18 выполнено на правой нижней
конечности (56,3%). Учитывая, что правая нижняя конечность поражается чаще,
чаще выполняются высокие ампутации на пораженной конечности, что вероятно
связано с особенностью кровообращения.
У большинства больных,
кроме основного заболевания выявлены ишемическая болезнь сердца,
гипертоническая болезнь у 92% больных, облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей – 62,7%, энцефалопатия – 31% , полинейропатия – 30,2%,
ретинопатия – 23%, катаракта – 11,9%, нефропатия – 5,6%, импотенция – 4%,
ожирение – 3,2% и другие заболевания, что обусловлено феноменом взаимного
отягощения.
В догоспитальном периоде
коррекция СД проводилась диетой у 9-ти больных, 12 не знали о существовании у
них СД, пероральными сахароснижающими препаратами у 58 больных (из них 36
принимали манинил), коррекция инсулином у 43 больных на протяжении от месяца до
4-х лет (до периода введения инсулина больные использовали препараты сульфанилмочевины).
Не соблюдали диету 70% больных.
В большинстве случаев
течения СД у больных длительно корригирующих гипергликемию диетой или
пероральными гипогликемическими препаратами приводит к раннему развитию
синдрома диабетической стопы и к высоким ампутациям нижней конечности. Среди
наших больных тяжелое течение СД наблюдалось чаще в тех случаях, когда больной
длительно принимал манинил.
До госпитализации в
отделение хирургической инфекции в анамнезе у 12 больных выполнены высокие
ампутации (правой нижней конечности – в 10 случаях, левой нижней конечности – в
2 случаях), малых операций (на пальцах стоп) – 44, из них одну операцию
перенесли 24 больных, две – 9, три – 11 больных.
Необходимо отметить, что
для уточнения исходного диагноза у больных, находившихся на стационарном
лечении с 1992 по 2006 год были использованы общий анализ крови, мочи, сахар
крови, гликемический профиль, суточная моча на сахар, почечно-печеночный
комплекс, посев раневого отделяемого, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ,
реовазография сосудов нижних конечностей, рентгенография, осмотр терапевта,
окулиста, невропатолога. В дальнейшем с
2000 года, в комплекс обследования включили контактную термографию, измерение
ишемического индекса, гистологические исследования, допплерографию.
В среднем длительность
пребывания больного в стационаре составила 23,8 дней.
Лечение диабетической
стопы было направлено на компенсацию СД, коррекцию нарушений метаболизма,
микроциркуляции, реологических свойств крови, тонуса микрососудов, транскапиллярного
обмена, проницаемости клеточных мембран, стимуляцию иммунных процессов,
восстановление магистрального кровотока. Проводили антибактериальную и
дезинтоксикационную терапию, санацию гнойно-некротических очагов.
Тактика лечения больных,
в последнее время, существенно изменилась. Так применяли: инсулин,
спазмолитики, анальгетики, гистаминолитики, витамины, антибиотики широкого
спектра действия, максимальные дозы средств, улучшающих микроциркуляцию:
даларгин, коллоидные растворы, влияющие на метаболизм препараты (эспа-липон,
берлитион, липоевая кислота), низкомолекулярные гепарины, антиагреганты,
гентаксан, гипсовая иммобилизация, магнитотерапия и электрофорез,
гипербарооксигенация. После проведения курса парентерального введения
лекарственных средств переходим на пероральные препараты. При местном ведении
раны учитывались данные цитограмм,
микробная обсеменённость и чувствительность микрофлоры к антибиотикам.
Однако при назначении
консервативного лечения необходимо учитывать данные и степень поражения нижних
конечностей. Выраженная интоксикация организма, наличие влажной гангрены, отёк
голени, а также неэффективность медикаментозного лечения на протяжении 1-2
суток (когда возникла угроза для жизни) были показаниями к ампутации
конечности. При длительном лечении таких больных изменения в тканях
прогрессируют, распространяются на вышележащие отделы, увеличивается тяжесть
интоксикации, в связи с чем упускаются возможности выполнения щадящих
органосохраняющих операций.
Коррекция гипергликемии
при сахарном диабете достигалась использованием инсулина простого (моно) путём
распределения суточной дозы на 5 введений с учётом данных гликемического
профиля, применялись улучшающие метаболизм препараты (эспа-липон, берлитион,
липоевая кислота). На фоне проведенной терапии удавалось в большинстве случаев
достигнуть компенсации сахарного диабета.
Средние значения
гипергликемии при поступлении 11,9 ммоль/л. Средние значения суточной дозы
инсулина – 22,6 ЕД.
Предоперационная
подготовка была направлена на компенсацию сахарного диабета, стабилизацию
гемодинамических показателей, снижению интоксикации, переводу влажной гангрены
в сухую, снижению микробной обсеменённости и составила 5,3 дня.
Всего было выполнено 159
операций, оперативная активность составила 71,9%. Произведено: высоких
ампутаций – 32, ампутаций на уровне голени – 1, дистальных и атипичных
ампутаций стопы – 6, экзартикуляций – 44, некрэктомий и некрсеквестрэктомий –
53, наложение вторичных швов – 5, аутодермопластик – 13, ксенодермопластик – 1,
прочих операций – 4.
За последние годы
удельный вес высоких ампутаций снизился на 14,9%, а число малых оперативных
вмешательств (некрэктомий, экзартикуляций, аутодермопластик и др.) увеличилось
на 10,8%. Общая летальность снизилась на
5,6%, послеоперационная летальность снизилась на 3,8%.
Хирургическая тактика
направлена на своевременное оперативное вмешательство, выполненное после
предоперационной подготовки, на проводимой адекватной сосудистой,
антибактериальной терапии с учётом особенностей кровоснабжения. Швы
накладывались провизорно, располагались дорзально на выходе за пределы
функциональных поверхностей, обеспечивалось адекватное дренирование раны.
Гипсовая иммобилизация проводилась до полного заживления раны.
Были отслежены отдалённые
результаты комплексного лечения 30 больных с синдромом диабетической стопы, что
составило 13,6% от общего числа наблюдавшихся больных. Летальность в отдалённом
периоде составила 50%, причём 2/3 смертей приходится на больных, которым была
произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Пятилетняя
выживаемость после высоких ампутаций – 43,8%, в то время как после малых
операций – 64,3%.
Отдалённые результаты комплексного лечения больных
с синдромом
диабетической стопы
|
Показатель |
Умер после операции, лет |
Живёт после операции, лет |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
9 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
9 |
|
|
После ампутации конечности
на уровне бедра |
1 |
1 |
1 |
2 |
2 |
1 |
|
|
|
|
1 |
|
|
После дезартикуляции |
|
2 |
|
|
3 |
|
1 |
1 |
2 |
|
1 |
1 |
|
После дезартикуляции
приведшей к ампутации конечности |
|
1 |
1 |
|
|
|
1 |
2 |
1 |
1 |
|
|
|
После пластики, некрэктомии
и некрсеквестрэктомии |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
1 |
|
|
|
Всего |
15 |
15 |
||||||||||
Таким образом, полученные результаты
исследований позволяют сделать следующие выводы:
Заболеваемость сахарным
диабетом, в том числе синдромом «диабетическая стопа» в настоящее время продолжает
расти. Успехи лечения связаны с своевременным выявлением сахарного диабета,
адекватной коррекции гипергликемии, своевременно проводимой сосудистой терапией
(2 раза в год), адекватной антибактериальной терапией, выполнение
органосберегающих операций способствуют улучшению качества жизни больных,
увеличением срока жизни, снижению инвалидизации. Срок жизни больного с сахарным
диабетом во многом определяется от возраста, срока существования сахарного
диабета, компенсации сахарного диабета, наличия сопутствующей патологии
(особенно наличие облитерирующего атеросклероза), объема перенесенного
оперативного пособия по поводу гнойно-деструктивного процесса на стопе.
Зависимость срока жизни и выше перечисленных факторов прямопропорциональна.
Гукасян Армен Александрович
тел. 380503420293