Медицина/2.Хирургия

В.А. Литовченко, Н.С. Гримайло, Е.В. Гарячий, Н.И. Березка, В.В. Григорук, И.И. Спесивый

Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина

ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАМЕДУЛЯРНОГО БЛОКИРУЮЩЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Особенностью травматизма на современном этапе является существенное увеличение пострадавших с тяжелыми множественными, сочетанными и комбинированными травмами. Так, за 5 лет в Украине зарегистрировано 204 195 ДТП, в которых травмировано 222 342 и погибло 35 171 человек. Кроме того, максимальный показатель смертности - 50-60% - относится к людям в возрасте 17-34 лет, среди которых значительно преобладают мужчины. За последние годы отмечается четкая тенденция к уменьшению количества больных с изолированной и возрастание на 10-15% пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, смертность которых, даже на госпитальном этапе, достигает 60-70%, хотя в структуре больных, которые подлежат стационарному лечению, они составляют 8-10% [5]. У таких больных наблюдается более продолжительный период выздоровления, высокий риск развития жировой эмболии, тромбозов, гиподинамических, неврологических и многих других осложнений [2].

Тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными и множественными повреждениями является многоэтапной, и не имеет четко определенной лечебной концепции.

Алгоритм оказания помощи может сводиться к следующему (исходя из позиций последующего выполнения интрамедулярного блокирующего остеосинтеза):

1. Сортировка - определение общего состояния пострадавшего, дообследование, проведение реанимационных мероприятий или предоперационной подготовки.

2. Ранний (первичный) остеосинтез ( на протяжении 1-х суток) - возможное выполнение интрамедулярного блокирующего остеосинтеза в случае незначительного нарушения общего состояния больного (купированный травматический шок I - II ст.), сочетании перелома крупного сегмента с менее клинически значащими повреждениями (травма верхнего плечевого пояса, надколенника, дистального отдела голени, костей предплечья и т.п.). В случае проведения остеосинтеза крупных сегментов как противошокового мероприятия, мы считаем целесообразным выполнять малотравматичную внешнюю фиксацию аппаратами на стержневой основе. При этом не обязательно добиваться анатомической репозиции, достаточно утстранить смещения по длине и грубые угловые смещения.

3. Отсроченный остеосинтез (в срок после 1-х суток) - выполнялся после стабилизации общего состояния больного, заживления ран в участке будущего оперативного вмешательства. Как этап предоперационной подготовки возможно использование скелетного вытяжения за дистальный от уровня повреждения сегмент.

Под нашим наблюдением находились 42 пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями, которым выполнено 47 оперативных вмешательств (интрамедуллярный блокирующий остеосинтез). Кроме того, больным проводился остеосинтез других поврежденных сегментов общепринятыми методиками (накостный, аппаратный и т.п.).

32-ум больным интрамедуллярный блокирующий остеосинтез был выполнен в ургентном порядке в течении первых суток: 19 - остеосинтез бедренной кости (одной больной выполнен остеосинтез двух бедренных костей, двум больным - бедренной и большеберцовой костей одномоментно), 12 - большеберцовой кости, 4 - плечевой. В срок с 8 по 14 сутки остеосинтез выполнен 8 больным: 5 оперативных вмешательств на бедренной, 3 - на большеберцовой и 1 на плечевой кости (одному больному выполнен остеосинтез обеих большеберцовых костей). Двум больным остеосинтез выполнен в срок позднее 14 суток: одной больной - остеосинтез обеих бедренных костей, и остеосинтез большеберцовой кости.

В подавляющем большинстве 71,5% (30 случаев) - интрамедуллярний остеосинтез выполнялся закрыто или «полуоткрыто». Остальные оперативные вмешательства проведена открыто - прежде всего это переломы бедренной кости с большим смещением или оскольчатым характером перелома. У четырех больных с двойными переломами бедренной и большеберцовой кости остеосинтез удалось осуществить закрыто. Пяти больным с низкими переломами диафиза и одному с двойным переломом бедренной кости выполнен интрамедуллярный блокирующий остеосинтез с ретроградного (отколенного) доступа. Трем больным выполнен реконструктивный остеосинтез бедренной кости по поводу ее подвертельного оскольчатого перелома, причем в двух случаях использовался статический метод проксимального блокирования стержня.

Результаты лечения мы оценивали по методике, предложенной С. Д. Тумяном (1983) в нашей модификации. Хорошие результаты получены у 38 больных (90,5%), удовлетворительные – у 4 больных (9,5%), неудовлетворительных - не было.

Выводы.

1. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез является «золотым стандартом» при лечении диафизарных переломов длинных костей у больных с множественной травмой.

2. У больных с тяжелой сочетанной травмой использование интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза должно быть четко обоснованно, с учетом характера и тяжести сопутствующих повреждений или их комбинаций, и проводиться в первые сутки или не раньше 7-х суток с момента получения травмы. При этом необходимо выполнить предварительную стабилизацию поврежденного сегмента аппаратом внешней фиксации.

3. На наш взгляд, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез играет значительную роль в лечении диафизарных переломов длинных трубчатых костей у больных с множественной и сочетанной травмой.

Список литературы:

1. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. - М.: Издательский дом Азбука, 2004. - 544 с.

2. Гурьев С.О. Полисистемные и полиорганные повреждения - проблемы общей концепции// ХIII съезд ортопедов-травматологов Украины: Сб. науч. работ. Киев; Донецк, ООО. “Лебедь”, 2001. - С.21-25.

3. Денисюк Б.С., Касянчук В.М., Златов В.П. Стабильно-функциональный остеосинтез в лечении диафизарных переломов бедренной кости //Тезисы докладов XIV съезда ортопедов - травматологов Украины 21-23 сентября. Одесса, 2006. - С.18.

4. Ипатов А.В. Проблемы инвалидности и реабилитации инвалидов ортопедо-травматологического профиля //Ортопедия, травматология и протезирование.-2002.-№4.-С.12-17.

5. Корж М.О., Танькут В.О., Егупенко В.В. Стратегические направления профилактики дорожно-транспортного травматизма в Украине // Политравма. Неотложная медицинская помощь. - Сб. статей Харьковской городской клинической больницы скорой неотложной медицинской помощи им. проф. А.И. Мещанинова. - Харьков, «Основа», 2003. - с. 15-18.

6. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей/ Под ред. Н.В. Корнилова: В 4 томах. - Спб.: Гиппократ, 2004. - Т.3: Травмы и заболевания нижней конечности/ Под ред. Н.В. Корнилова и Е.Г. Грязнухина. - Спб.: Гиппократ, 2006. - 896 с.