Прикладные научные разработки (Чехия , 27 июля -05 августа 2010), срок

подачи до 25.07.2010г.

Медицина

1.Акушерство и гинекология

Медицина /1. Акушерство гінекологія

Лаврів Л.П., Рак Л.М.

Буковинський державний медичний університет, Україна

СТАН ПОРОЖНИНИ МАТКИ ТА МОРФОЛОГ ІЧНА КАРТИНА ЕНДОМЕТРІЯ У ЖІНОК З БЕЗПЛІДДЯМ, ЯКІ ЛІКУЮТЬСЯ ЗА ПРОГРАМОЮ ДОПОМІЖНИХ РЕПРОДУКТИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

Основною вимогою перед застосуванням допоміжних репродуктивних технологій

(ДРТ) нормальний анатомічний функціональний стан матки та ендометрія

[1,3,4]. Сьогодні продовжується дискусія стосовно вибору скринінгового

методу дослідження стану матки та ендометрія в програмі ДРТ, зокрема, дискусійним залишається питання доцільності застосування гістероскопії в програмах

допоміжної репродукції (ДР). Нема також єдиної думки щодо вибору

стратегії - застосування гістероскопії вже перед першою спробою ДРТ, чи лише

перед повторною (при неефективних попередніх спробах ДР).

Проведено всебічне обстеження 147 жінок 2-х груп: основної (103 пацієнтки з

безплідністю різного генезу) контрольної (44 практично здорові жінки

репродуктивного віку, які народжували не мали проблем з зачаттям).

Основна група була розділена на дві підгрупи - I (18 пацієнток з

безрезультатними спробами ДРТ в анамнезі та II - (85 жінок з безплідністю,

яким ДРТ планували провести вперше).

Для визначення стану ендоцервікса, порожнини матки та ендометрія

застосовували рідинну гістероскопію ("Karl Storz", Німеччина) з

використанням жорсткої оптики або фіброгістероскопів. У пацінток контрольної

групи (жінки, яких обстежували перед операцією добровільної лапароскопічної

стерилізації та перед вилученням ВМС) застосовували діагностичну фіброгістероскопію без розширення цервікального каналу.

Для оцінки функціонального стану ендометрія проводили морфологічне дослідження біоптатів та вишкребів слизової оболонки матки за методикою

проведення гістологічних досліджень [2]. Біоптати отримували шляхом прицільної ендоскопічної біопсії . Дослідженню також підлягали гістероскопічно

видалені поліпи.

Статистичний аналіз отриманих даних проводився за методами варіаційної

статистики. Достовірність вибіркової різниці вимірювалася довірливим критерієм точності . При порівнянні невеликих вибірок застосовували непараметричний

метод φ (кутового перетворення Фішера). Величину р (достовірність різниці) визначали за таблицею Ст'юдента-Фішера. Різницю між середніми

величинами, як порівнювалися, вважали достовірною при р ≤ 0,05.

Групи обстежених жінок були репрезентативними за віком (від 20 до 39 років),

соціальною зайнятістю, наявністю соматичної патології . В анамнезі пацієнток

I групи відмічено від однієї до шести безрезультатних спроб

екстракорпорального запліднення з переносом ембріонів в порожнину матки, які

проводились в стимульованих циклах. Аналіз результатів їх застосування у цих

жінок показав, в основному, порушення процесів імплантації (у 94,44% жінок).

Пацієнтки I та II груп практично не відрізнялись за структурою, тривалістю

безплідності та запланованими методами ДРТ.

На першому етапі за допомогою гістероскопії у 100 жінок основної групи та 29

пацієнток групи контролю проведена діагностика порушень анатомічного стану

порожнини матки (до них ми віднесли патологію ендоцервікса, аномалії

розвитку, синехій , міому матки та аденоміоз). Виявлено достовірно більшу

частоту зустрічання патології у жінок з безплідністю (патологія цервікального каналу виявлена лише в пацієнток основної групи - у 6,0% (6) жінок;

анатомічні зміни порожнини матки та ендометрія - у 51 (51,0%) пацієнтки

основної групи та у 2 (6,9%) жінок - контрольно (р<0,01)). В структурі

виявленої патології - 3,0% склали поліпи ендоцервікса, 2,0% - стеноз

деформація цервікального каналу з порушенням його прохідності; істміко-цервікальна недостатність (1,2% жінок II групи), аномалії розвитку матки (24,0%)

жінок; синехії (18,0%), аденоміоз (8,0%); інтерстиційно-субмукозна міома

матки (1,0%). В контрольній групі діагностована аномалія розвитку матки

(дворога матка) (3,5% проти 24,0% аномалій розвитку в основній групі -

р<0,001) та в одному випадку - синехії (3,5% проти 18,0%, р<0,01).

Заключна оцінка функціонального стану ендометрія встановлена за результатами

гістологічного дослідження ендометрія з урахуванням особливостей гістероскопічної картини. Морфологічна оцінка стану ендометрія проведена у 90 жінок

основної групи (у 17 - I та в 73 - II- ) та у 29 жінок групи контролю.

Патологія морфологічної будови ендометрія діагностована у 70,0% (63) жінок

основної групи. У 14,4% жінок при дослідженні біоптатів ендометрія,

отриманих прицільно з різних ділянок слизової під час гістероскопії, діагностована вогнищева патологія. Необхідність оцінки взаєморозташування та

характеру поєднаної та вогнищевї патології важлива при виборі подальшої лікувальної тактики.

Порівняльна оцінка частоти зустрічання патології ендометрія в основній і

контрольній групах (70,0% проти 13,8%, р<0,001), зокрема, в I та в контрольній (76,5% проти 13,8, р<0,001) беззаперечно підкреслила важливість функціонального стану ендометрія для успішної імплантації . Спектр порушень

морфологічної будови ендометрія у безплідних жінок в програмі ДРТ ширшим,

ніж у здорових: ГЕ діагностована в 12 (13,3%) випадках, в 14 (15,6%) - поліпи, в 16 (17,8%) - ХЕ та його наслідки у вигляді фіброзу строми, в 13

(14,4%) жінок - порушення відторгнення слизової оболонки, в 6 (6,7%) - гіпоплазію та у 10 (11,1%) - невідповідність морфологічної будови ендометрія

терміну біопсії . В контролі діагностовано поліп ендометрія секреторного типу

(функціональний варіант) на фоні нормального функціонального стану слизової

оболонки матки (3,5%) та у трьох жінок (10,3%) - невідповідність морфологічної картини ендометрія дню біопсії (р>0,05 в порівнянні з такими випадками

в основній групі , однак, якщо в основній групі виявлено суттєву (в межах 3-8

днів) невідповідність морфоструктури ендометрія, що, відповідно, має

негативний вплив на його імплантаційні здатності , то в ендометрії жінок з

непорушеною репродуктивною функцією спостерігалось запізнення лише частини

залоз у межах 2-х днів).

За результатами вивчення морфологічної картини ендометрія жінок I групи в

порівнянн з контролем, встановлено, що умови, адекватні для мплантації

заплідненої яйцеклітини порушують гіперпластичні процеси, в т.ч. поліпи

(35,3% проти 3,5% поліпів у контролі , р<0,001 та жодного випадку ГЕ у

контролі ) та гіпоплазія ендометрія (11,8% в I груп , в контролі - відсутні ),

неадекватна секреторна трансформація з сутт євою (3-8 денною) невідповідністю дню біопсії (17,7%, в контролі - в дсутні ), а також хронічні запальні зміни (11,8%, в контролі - в дсутні ). Таким чином, доведено доцільність

проведення морфологічної діагностики стану ендометрія з відповідним етіопатогенетичним лікуванням у контингенту жінок I групи, а також вже перед

вперше запланованими ДРТ - патологія виявлена у 76,5% (13) жінок I групи та

в 68,5% (50) пацієнток II- групи (р>0,05), що вказує на можливий рівнозначний негативний вплив виявленої патології на ефективнсть уперше

запланованих ДРТ. Водночас, за аналізом стану ендометрія у жінок I та II

груп встановлено достовірно вищу частоту зустрічання поліпів ендометрія у жінок I групи - 35,3% (6) проти 10,9 (8) випадків в II групі (р<0,001), що

може свідчити про негативний вплив на ендометрій попередньо застосованих

спроб ДРТ (швидше всього, стимуляторів овуляції ) диктує доцільність

проведення діагностики вихідного стану ендометрія при запланованих ДРТ в

стимульованих циклах. Частота решти патологічних станів у групах порівняння

не мала достовірної різниці (11,8% (2) та 13,7% (10) випадків ГЕ (р>0,05);

11,8% (2) та 19,2% (14) жінок з ХЕ (р>0,05); 17,7% (3) та 9,6% (7) жінок з

суттєвою невідповідністю циклічних перетворень ендометрія дню біопсії(р>0,05); 11,8% (2) та 5,5% (4) - з гіпоплазією ендометрія (р>0,05). У пацієнток I групи не в дмічено порушень відторгнення слизової , що не дозволяє

зробити остаточний висновок про імплантаційні можливості такого ендометрія.

Однак, відсутність даної патології у репродуктивно здорових жінок доводить

доцільність медикаментозної корекції даної патології перед початком

програми.

Проведений анал з комплексного обстеження 89 жінок основної групи (з

урахуванням анатомічного функціонального стану порожнини матки та

ендометрія) показав, що абсолютно нормальний стан вищезазначених структур

спостерігається у 15,7% (14) жінок основної групи, що достовірно рідше, ніж

в контролі (89,7%, р<0,001). Гістероскопія з морфологічною оцінкою стану

ендометрія дозволила провести комплексну оцінку стану порожнини матки та

ендометрія діагностувати внутрішньоматкову патологію, яка може знижувати

ефективність програми ДРТ у 70,8% (63) жінок з безплідністю (77,8% (14) пацієнток I групи та 69,0% (49) - II групи (р>0,05)); встановлено відсутність

негативного впливу на імплантаційні здатності ендометрія невиражених патологічних змін виключно анатомічного стану матки з здоровим ендометрієм; підтверджено негативний вплив патології функціонального стану ендометрія (в I

групі виключної функціональні зміни ендометрія зустрічались на 32,7% частіше,

ніж у жінок II групи (р<0,02), в основному, за рахунок поліпів ендометрія;

встановлено, що при поєднаній анатомо-функціональній патології спільний

негативний вплив патологічних факторів на імплантацію усугублюється (32,6%

поєднаної патології в основній групі та жодного випадку в контролі ,

водночас, у I та II групах достовірної різниці між даними показниками не

виявлено - 16,7% проти 32,1%, р>0,05).

На основі отриманих даних та огляду літератури стосовно підготовки порожнини

матки та ендометрія до ДРТ розроблено комплекс підготовчого лікування внутрішньоматкової патології перед реалізацією програми ДРТ.

Таким чином, у жінок з безплідністю, які лікуються методами ДРТ в результаті

комплексного обстеження з використанням гістероскопії та морфологічного дослідження ендометрія, встановлено, що абсолютно нормальний анатомічний функціональний стан порожнини матки та ендометрія спостерігається в 5,7 разів рідше, ніж у репродуктивно здорових жінок - у 15,7% проти 89,7%, р<0,001;

решту випадків склада внутрішньоматкова патологія, що створю реальну

загрозу негативного впливу на ефективність ДРТ.

Внутрішньоматкова патологія, що несумісна з фізіологічною імплантацією

плодового яйця або здатна утруднювати застосування методик допоміжної

репродукції , може мати рівнозначний негативний вплив потребує вчасно діагностики та корекції як у пацієнток, які в анамнезі мають безрезультатні

спроби ДРТ, так і в жінок, у яких ДРТ запланован вперше (77,8% та 69,0%,

р>0,05).

Литература:

1. Основы репродуктивной медицины: Практическое руководство / Под ред. В.К.

Чайки. - Донецк: ООО "Альматео", 2001. - 608 с.

2. Хмельницький О.К. Цитологическая и гистологическая диагностика

заболеваний шейки и тела матки: Руководство. - СПб.: Сотис, 2000. - 169с.

3. Van der Eede B. Исследование и лечение бесплодных пар: рекомендации ЕSHRE

в клинической и лабораторной практике (часть I): Пер с англ. // В сник асоц

ац акушер в-г неколог в Укра ни. - 2000. - Т. 9, 4. - С. 85-92.

4. Van der Eede B. Исследование и лечение бесплодных пар: рекомендации ЕSHRE

в клинической и лабораторной практике (часть II): Пер с англ. // Вісник асоціації акушерів-гінекологів України. - 2000. - Т. 10, 5-6. - С. 70-94.