Алчинбаев М.К., Кусымжанов С.М., Хусаинов Т.Э., Кабдолдин К.Н., Токтабаянов Б.Г.

Научный центр урологии им.Б.У.Джарбусынова

Результаты лапароскопической коррекции варикоцеле у подростков

Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) является сравнительно частым заболеванием и наблюдается преимущественно в молодом возрасте, до 40-80% случаев сопровождается нарушением сперматогенеза и имеется у 30-40% лиц, страдающих бесплодием, что придает проблеме социальную значимость.

До настоящего времени продолжаются изыскания способов лечения варикоцеле, отвечающих таким современным требованиям, как высокая эффективность, возможность максимального сохранения функций организма, малотравматичность, экономическая целесообразность и хороший послеоперационный эффект. Всем этим требованиям отвечает применение лапароскопического доступа.

Нами проведен анализ результатов комплексного обследования и лечения 240 больных подростков с варикозным вен семенного канатика. Все больные находились на стационарном обследовании и лечении в клинике Научного центра урологии имени академика Б.У. Джарбусынова в период 2000-2011 годов.

Распределение больных с варикоцеле по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1 - Распределение больных по возрасту

Возраст, годы	Абсолютное число	%
14-15	30	12,5
16-17	109	45,4
18-19	86	35,9
20-21	15	6,2
ВСЕГО	240	100,0

Как видно из таблицы наибольшее число больных приходится на возраст 16-17 лет – 62(42,8%). Это связано с тем, что в большинстве случаев диагноз варикоцеле впервые ставится при прохождении призывниками медицинской комиссии в военкоматах.

Распределение больных по составу представлено в таблице 2

Таблица 2 - Распределение больных в зависимости от диагноза

Диагноз	Абсолютное число	%
Варикоцеле 11 степени	146	60,9
Варикоцеле 111 степени	54	22,5
Рецидивное варикоцеле	27	11,2
Двухстороннее варикоцеле	8	3,3
Варикоцеле, крипторхизм	5	2,1
ВСЕГО	240	100,0

Как видно из таблицы наибольшую группу составляют больные с первичным варикоцеле 11-111 степени 146 (60,9%) и 54 (22,5%) соответственно.

Анализ рецидивного варикоцеле показал, что 27 больных ранее подвергались оперативному лечению в других медицинских учреждениях, не приведшему к успеху (таблица 3).

Таблица 3 - Виды перенесенных вмешательств

Вид вмешательств	Абсолютное число	%
Операция Иваниссевича	18	66,7
Рентгенэндоваскулярное склерози- рование тестикулярной вены	9	33,3
ВСЕГО	27	100,0

Рецидив заболевания после операции Иваниссевича встречается чаще по сравнению с рентгенэндоваскулярным склерозированием, что связано с несовершенством техники выполнения оперативного вмешательства.

Все больные были подвергнуты комплексному предоперационному и послеоперационному урологическому обследованию с использованием наиболее современных методов диагностики, включая лабораторные, ультразвуковые, эндоскопические исследования.

Большое внимание было уделено изучению данных спермограмм у больных варикоцеле. Изучение эякулята мы проводили у подростков старше 16 лет. Все больные были разделены на две группы: в первую вошли 95 пациентов с 1 и 11 степенью варикоцеле, во вторую 50 пациентов с 111 степенью заболевания, рецидивом и двусторонней патологией. Что касается объема эякулята, то достоверных различий выявлено не было. Однако по остальным основным показателям спермограмм выявлены статистически достоверные отличия между этими группами. Исходя из анализа показателей спермограмм больных 1 и 11 групп видно, что имеются значительные различия в показателях эякулята и выраженные нарушения сперматогенеза у больных 11 группы. Все это дает возможность думать о больших деструктивных изменениях со стороны семенных канальцев у больных с 111 степенью варикоцеле, двустороннем и рецидиве заболевания, причиной которому может послужить именно нарушение кровоснабжения органов мошонки. О влиянии варикоцеле на сперматогенез свидетельствуют также данные исследования эякулята больных 1 группы. Повышение количества сперматозоидов в эякуляте и возрастание числа клеток сперматогенеза, является свидетельством повышенной сперматогенной активности у этих пациентов.

На основании проведенного исследования все больные варикоцеле должны быть отнесены к группе повышенного риска по возможному бесплодию, несмотря на нормальные показатели спермограмм к моменту обследования.

У 41 больного из 1 группы и 44 больных из 11 группы нами было проведено контрольное изучение данных спермограмм через 3-6 месяцев после выполнения лапароскопического вмешательства. Результаты анализа спермограмм больных 1 группы подтверждают факт, что после лапароскопического устранения варикоцеле не происходит дальнейшего угнетения сперматогенеза. Данные спермограмм больных 11 группы, перенесших лапароскопическое вмешательство, подтверждает значительное улучшение сперматогенной функции яичек, подтверждает факт нормализации гемодинамики и обменных процессов в сперматогенном эпителии канальцев. Количество активных сперматозоидов и нормальных форм увеличивалось, а патологических уменьшалось, что является благоприятным признаком, указывающим на вероятность улучшения сперматогенеза.

Таким образом, лапароскопическое вмешательство, выполненное у больных со 11 степенью варикоцеле, приостанавливает угнетение сперматогенной функции яичка, а у больных с 111 степенью способствует нормализации данных спермограммы.

С целью изучения размеров яичек и вен семенного канатика при варикоцеле, нами проведено ультразвуковое исследование, которое позволяло получить максимальный и минимальный размер яичек, диаметр вен гроздьевидного сплетения до и после лапа-роскопического вмешательства. Выявленные варианты изменения яичек у больных левосторонним варикоцеле до и после операции, указывали на различную степень нарушения кровообращения в них, проведение исследования после операции является доказательством улучшения или нормализации артериального притока крови, ликвидации венозного застоя, уменьшения интерстициального отека в тканях яичка, что способствует, в конечном счете улучшению сперматогенной функции яичек.

Следует отметить, что ультразвуковой метод исследования является одним из объективных критериев эффективности проведенного оперативного лечения, так как при технически правильном выполнении операции, при проведении контрольного исследования в послеоперационном периоде варикозно расширенных вен семенного канатика не определяется.

Использование лапароскопии позволяет визуально определить и объективизировать признаки нарушения оттока крови по внутреннему венозному коллектору и интраоперационно скоррегировать тактику эндоскопического оперативного лечения варикоцеле в зависимости от типа строения тестикулярной вены.

Лапароскопический способ оказался эффективным методом диагностики и лечения в случае сочетания варикозного расширения вен семенного канатика слева с крипторхизмом и монорхизмом у 5 больных, когда первый – диагностический этап тут же переводился во второй – лечебный.

Таким образом, накопленный опыт лапароскопической коррекции варикоцеле у подростков, позволяет оценить высокую эффективность и малую инвазивность метода, отметить его существенные преимущества перед традиционной операцией Иванисевича и рентгенэндоваскулярной склеротерапией: минимальное количество осложнений, сокращение времени пребывания в стационаре после операции до 2-3 дней, хороший косметический эффект, малая инвазивность, в том числе исключение рентгенологической нагрузки, возможность интраоперационного определения типа нарушения оттока венозной крови, объективной оценки причин возникновения рецидивов заболевания после перенесенных раннее вмешательств и одномоментного лигирования тестикулярной вены при двухстороннем поражении. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать лапароскопическое лигирование тестикулярной вены при варикоцеле для внедрения в широкую клиническую практику как альтернативу операции Иваниссевича и как метод выбора с рентгенэндоваскулярной склеротерапией.