Алчинбаев М.К., Макажанов М.А., Батырбеков М.Т., Куаншалиева Ж.Е.

Республика Казахстан, НЦ урологии им. Б.У.Джарбусынова

Результаты цистометрических исследований у больных ДГПЖ после оперативного лечения

Актуальность. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста, а у мужчин старше 50 лет возникает приблизительно в 40% случаев. В настоящее время получают широкое распространение консервативные и малоинвазивные хирургические методы лечения этого заболевания. Следует отметить, что оперативное лечение дает полное клиническое излечение только в 70-75% случае. В настоящего времени неудовлетворительные результаты операций на предстательной железе связывают с различными причинами, прежде всего с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей, сопровождающейся декомпенсацией детрузора и приводящей к увеличению количества остаточной мочи.

Цель исследования: Изучение особенностей функционального состояния детрузора у пациентов после оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ.

Материал и методы. Ретроспективный анализ уродинамических нарушений у больных с ДГПЖ показал, что у 21% пациентов расстройства мочеиспускания сохранялись более 6 месяцев. Объяснения этих уродинамических изменений необходимо искать в физиологических процессах, определяющих скорость потока мочи и зависящих от объема мочевого пузыря, мышечного тонуса детрузора и функционального сечения мочеиспускательного канала. С позиции патофизиологических процессов имеющих место при ДГПЖ, ведущих к изменению функционального сечения мочеиспускательного канала и возникает так называемый функциональный тип обструкции, обусловливающий изменения взаимоотношений детрузора и уретрального комплекса, и в конечном итоге приводящий к органическим изменениям. Все эти пациенты вошли в группу исследования.

Всем пациентам в прошлом были произведены оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ. Характер оперативных вмешательств представлен в таблице № 1.

Таблица № 1 – Распределение больных с ДГПЖ в зависимости от проведенной операции

Вид операции	Количество пациентов
	Абс.	%
ТУР ДГПЖ	293	54,8
Аденомэктомия	159	29,7
Троакарная э/стомия	82	15,4
Всего	534	100

Результаты. В первую очередь, в группе больных ДГПЖ с длительно сохраняющейся дизурией в послеоперационном периоде, оценивали функциональное состояние мочевого пузыря в фазе наполнения с помощью ретроградной цистометрии. Выявленные изменения функции мочевого пузыря при регистрации порога чувствительности, тонуса, сократительной активности и рефлекторной возбудимости детрузора являлись отражением нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря, а их изменения позволили глубже понять механизм сохраняющихся после оперативного лечения ДГПЖ патологических процессов.

Изучая состояние уродинамики нижних мочевых путей при ДГПЖ в фазе накопления и опорожнения путем проведения цистометрии можно дать оценку нейрогуморальной регуляции мочевого пузыря у контингента больных геронтологической возрастной группы, что имеет важное практическое значение и в прогностическом плане и для выбора тактики послеоперационного ведения больных с ДГПЖ.

При систематизации выявленных нарушений детрузора придерживались следующих форм деления дисфункции мочевого пузыря: гиперрефлекторный тип дисфункции (адаптированный и неадаптированный мочевой пузырь) и гипорефлекторный тип дисфункции. Клиническое значение детализации нарушений нейро-гуморальной регуляции НМП при ДГПЖ, на наш взгляд состоит в том, что позволяет определить тяжесть нарушений уродинамики, усугубляющих результаты оперативного лечения ДГПЖ.

Таблица 2 - Показатели цистотонометрии у больных ДГПЖ с гиперрефлекторным незаторможенным мочевым пузырем

Параметры	Показатели
Объем мочевого пузыря, мл.	136,5 ± 15,3
Максимальное внутрипузырное давление, см. вод. ст.	31,4 ± 1,3
Максимальное абдоминальное давление, см. вод. ст.	18,7 ± 2,4
Максимальное детрузорное давление, см. вод. ст.	19,2 ± 1,8
Первый позыв к мочеиспусканию, мл.	98 ± 6,4
Максимальный позыв к мочеиспусканию, мл	112 ± 2,1

Анализ результатов исследования функционального состояния мочевого пузыря в фазе накопления у всех больных ДГПЖ, выявил различные варианты дисфункций. Для неадаптированного (нестабильного) мочевого пузыря была характерна гиперсенсорность, гипертонус детрузора и наличие незаторможенных сокращений, приводящих к повышению внутрипузырного давления свыше 15 см.вд.ст. За весь период накопления потенциал гладкомышечных структур детрузора затрачивается на сокращение, что ведет к его истощению. При этом данная патологическая ситуация усугубляется наличием воспалительного процесса в НМП у больных ДГПЖ в послеоперационном периоде.

Всего было выявлено в 75,2% случаев гиперрефлекторного типа дисфункции незаторможенного мочевого пузыря (таблица 2).

Следующей диагностируемой с помощью цистометрии формой дисфункции мочевого пузыря у больных с ДГПЖ был гипорефлекторной тип. Гипорефлекторной мочевой пузырь, по данным нашего исследования, был выявлен у 28,3% больных. Одним из главных клинических признаков гипорефлекторного мочевого пузыря являлось редкое мочеиспускание с большим «запороговым» объемом мочи. При проведении ретроградной цистометрии выявлено снижение порога чувствительности и порога рефлекторной возбудимости (таблица 3).

Таблица 3 - Показатели цистометрии у больных ДГПЖ с гипорефлекторным адаптированным мочевым пузырем (66 больных)

Параметры	Показатели
Объем мочевого пузыря, мл.	116,5 ± 14,3
Максимальное внутрипузырное давление, см вод. столба	38,4 ± 1,7
Максимальное абдоминальное давление, см вод. столба	27,4 ± 3,4
Максимальное детрузорное давление, см вод. столба	2,7 ± 0,6
Первый позыв к мочеиспусканию, мл.	321,4 ± 21,5
Максимальный позыв к мочеиспусканию, мл	364,7 ± 24,6

Как видно из таблицы 3, у данной категории больных первый позыв на мочеиспускание в среднем возникает при наполнении до 321,4±21,5 мл, максимальный объем составил 364,7±24,6 мл. Внутрипузырное давление составляет 2,7±0,7 мм водного ст. Наряду с чисто механическим препятствием оттоку мочи по мочеиспускательному каналу и низким тонусом детрузора, ведущего к перерастяжению «истощенного» детрузора избыточным количеством мочи у контингента больных с ДГПЖ, имеет место снижение состояния возбудимости нервно-рефлекторной дуги и рефлекторной возбудимости мочевого пузыря.

Выявленные закономерности имеют большое практическое значение, давая объяснение причинам развития воспалительных осложнений со стороны мочевой системы. Обусловлено это, прежде всего снижением гидродинамической защиты от бактериальной инфекции, созданием предпосылок для развития воспаления. В данной группе больных с ДГПЖ обращает на себя внимание очень низкие показатели тонуса детрузора, максимального внутрипузырного давления, сдвиг порога чувствительности и эффективного объема мочевого пузыря вправо.

На фоне постоянного тонического сокращения детрузора, превалировало напряжение мышц передней брюшной стенки. В 37,4 %случаях у больных ДГПЖ с гипорефлекторной формой дисфункции отмечались симптомы псевдодивертикулеза. При рентгенурологическом обследовании у 20.3% больных отмечены признаки мегауретера, что свидетельствовало о резком нарушении уродинамики верхних мочевых путей. Анализ результатов функционального исследования нижних мочевых путей у больных ДГПЖ с нарушениями уродинамики выявлены определенные закономерности, заключающиеся в последовательной стадийности их развития по мере угнетения возбудимости мочевого пузыря и усугублением изменений анатомо-функциональных структур от гиперефлекторных нарушений до гипорефлекторных.

Таким образом, с помощью цистометрических исследований дана оценка функционального состояния детрузора у исследуемой группы больных. Выявлено, что у 68,2% диагностирован гиперрефлекторный тип с неадаптированным детрузором, у 11,5% – гиперрефлекторный тип с адаптированным детрузором, и у 28,3% – гипорефлекторный тип нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Если на диагностическом этапе ДГПЖ при объемах предстательной железы, подлежащих оперативной коррекции значения этих уродинамических показателей заключались в преимущественно прогностических аспектах, то у больных ДГПЖ после оперативного лечения, данные исследования позволяли патогенетически обосновать послеоперационную коррекцию сохраняющейся дизурии.