Результаты исследования онколитического вируса болезни Ньюкасла в неоадъювантной терапии рака молочной железы за 3-х летний период наблюдения.

Кешелава В.В.

ФГУ «Российский научный центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

 

      За период 2006-2009 гг. в РНЦРР проведено исследование по изучению возможности применения онколитического вируса болезни Ньюкасла (ВБН) в неоадъювантной терапии рака молочной железы и его влияния на безрецидивную и общую выживаемость у 46 больных стадий Т1-4N0-2М0.  Вирус болезни Ньюкасла обладает иммуностимулирующим и противоопухолевым действием. 3-летняя безрецидивная выживаемость составила 97,8%, общая выживаемость – 100%. Полученные в работе результаты исследования  позволяют проводить дальнейшее изучение влияния метода на выживаемость больных.

Ключевые слова: рак молочной железы, вирус болезни Ньюкасла, результаты исследования.

 

 

The research’s results of the oncolytic  virus of  Newcastle disease  in the neoadjuvant therapy of  breast cancer for 3-year period of observation.

V.V. Keshelava, N.U. Dobrovolskaya, M.V. Podolskaya, T.V. Garmarnik

Federal State Establishment “Russian Scientific Center of Roentgen-Radiology of Rosmedtechnology Department” (Moscow).

During the period 2006-2009 in RSCRR  it was made a research in to investigate the feasibility of the oncolytic  Newcastle disease virus (NDV)  in the neoadjuvant therapy of  breast cancer and its effect on recurrence and general survival in the group of 46 patients with stages Т1-4N0-2М0.  NDV has immunostimulant and antitumor activityю. 3-year recurrence survival  is 97,8%, general survival – 100%. The obtained researche’s results  allows to conduct subsequent study the influence of this method on survival patients.

Key words:  breast cancer,  virus of Newcastle disease, researche’s results

                                                  Введение

Рак молочной железы (РМЖ) является одной из основных проблем современной онкологии, занимая на протяжении последних десятилетий  1-е место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения. За 2007г. в России зарегистрировано 51865 новых больных РМЖ  и  23064 женщин, умерших от данного заболевания [1].

Представление о РМЖ как о системном заболевании с наличием на самых ранних этапах развития отдаленных микрометастазов является основанием для проведения системной лекарственной терапии [3]. В настоящее время показания к проведению неоадъювантной терапии РМЖ существенно расширены и определяются не только наличием метастазов в лимфатических узлах и размером опухоли, но и степенью злокачественности, гормональной чувствительностью опухоли, сохранностью менструальной функции, уровнем экспрессии c-erbB2 [2,6,8]. Главным критерием при оценке эффективности неоадъювантной химиотерапии является достижение полной патоморфологической регрессии опухоли (отсутствие опухолевых клеток в операционном материале) [4,6,8].  В результате ряда рандомизированных исследований, включая NSABP B-18,  показано, что достижение полной патоморфологической регрессии  опухоли является не только индикатором высокой чувствительности к проводимому лечению и повышает частоту общего объективного эффекта до 80%, но и приводит к увеличению безрецидивной и общей выживаемости больных [8,9].

         Вместе с тем, несмотря на высокую эффективность современных схем неоадъювантной химиотерапии,  анализ отдаленных результатов лечения показывает, что риск прогрессирования заболевания остается по-прежнему достаточно высоким. По данным литературы при узловых формах местно-распространенного рака молочной железы (Т2-3N1-2М0) после проведения комплексного лечения результаты 5-летней безрецидивной и общей выживаемости составляют 82,2% и 72,2% соответственно. Частота местно-регионарных рецидивов при сроках наблюдения 5 и 10 лет -  9,0-15,0% и 13,5 - 28,6% соответственно, причем 60% всех локальных рецидивов выявляются  в первые 3 года [5,7].

        Таким образом, проблема прогрессирования РМЖ, несмотря на высокий объективный эффект от проведения неоадъювантной терапии, является предпосылкой для поиска принципиально новых путей воздействия на опухолевый рост. Одним из перспективных направлений  в лечении злокачественных новообразований является проведение иммунотерапии с  использованием вирусов, в том числе онколитического вируса болезни Ньюкасла (ВБН) [2,10,11]. Первый обзор о положительных результатах использования ВБН в качестве лекарственного препарата был опубликован в 1964 году (Wheelock EF, Dingle JH). Авторами показано, что ВБН в опухолевых клетках человека размножается в 10000 раз лучше, чем в нормальных клетках [10]. Проведенные исследования демонстрируют, что опухолевые клетки могут быть уничтожены непосредственно вирусом или косвенно через активацию иммунной системы [11].  Противоопухолевая активность ВБН доказана  лабораторными и клиническими  исследованиями в США, Германии, Венгрии [10]. Результаты II - III фазы  исследований показывают увеличение безрецидивной выживаемости,  высокий уровень объективного ответа, повышение противоопухолевого иммунитета,  улучшение качества жизни, хорошую переносимость и безопасность [2,4,10,11].

Цель работы

       Цель работы: изучить возможность применения онколитического вируса болезни Ньюкасла в неоадъювантной терапии РМЖ и оценить  результаты безрецидивной и общей выживаемости больных за период наблюдения 3 года.

Материал и методы

       В РНЦРР за период 2006-2009 гг. проведено изучение роли ВБН в неоадъювантной терапии РМЖ у 46 больных  I – IIIb стадий (Т1-4N0-2М0).  Местно-распространенный рак (IIIa-IIIв стадии) встречался в 26% (12) случаев, преобладали больные   с  I – IIв стадиями (74,0% - 34 больных).  Средний возраст больных составил 52,6 лет.

        Основные критерии включения в исследование:

·  гистологическое подтверждение диагноза

·  отсутствие раннее проводимой терапии по поводу РМЖ

·  возраст  18-70 лет

·  адекватные показатели гематологического и метаболического статуса

·  отсутствие тяжелых соматических заболеваний, аутоиммунных процессов, системных инфекций (гепатит В, гепатит  С, ВИЧ инфекция)

         Всем больным до начала лечения выполнялась биопсия опухоли аппаратом “Маммотом”. В биоптате определялись: гистологическая структура опухоли,  степень ее злокачественности, иммуногистохимическим методом оценивалась экспрессия    рецепторов стероидных  гормонов и онкобелка her-2/neu. Для подтверждения позитивного her2-статуса методом флюоресцентной гибридизации in situ определялась амплификация гена her-2/neu в образцах  ткани РМЖ. Инфильтрирующий протоковый рак был выявлен у 80,4% (37) больных, инфильтрирующий дольковый рак  - у 8,7% (4), смешанный тип рака, представленный дольковым и протоковым компонентами - у 6,5% (3), у  4,3% (2) больных  обнаружены, так называемые, особые гистологические варианты  - слизистый и тубулярный раки. Высокая и умеренная степени злокачественности рака определялись у большинства больных (44) с одинаковой частотой (по 47,8%), низкая степень злокачественности выявлена только у 2 больных (4,4%). При иммуногистохимическом исследовании положительный рецепторый статус выявлен в 78,3% (36) случаев, экспрессия белка her-2/neu, подтвержденная методом флюоресцентной гибридизации in situ, обнаружена у 24,0% (11) больных.

        Препарат вируса болезни Ньюкасла изготавливался из живого вируса штамма La-Sota, безвредного для млекопитающих и вакцинного для птиц (сертификат соответствия: № РОСС  RU. ФВ.В16890  7521468)  и вводился в дозе 0,1 мл  (109 микробных тел)  внутрикожно  в область передней брюшной стенки с интервалом 4 дня. Продолжительность  лечения составила от 2 до 4 недель и зависела от размера опухоли.

        Всем больным проводилось изучение  иммунологического статуса до и после лечения, который  оценивался по  уровню экспрессии поверхностных антигенов на лимфоцитах периферической крови методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител.

         После проведения неоадъювантной терапии ВБН проводилось хирургическое лечение. Вопрос о возможности проведения  органосохраняющих  и реконструктивно-пластических операций рассматривался индивидуально с учетом соблюдения онкологического радикализма и пожеланий больной. В операционном материале у всех больных оценивался терапевтический патоморфоз опухоли (по классификации  Н.Н. Шиукашвили 1974г).

         На следующем этапе комплексного лечения в качестве адъювантной  лекарственной терапии использовали 4-6 стандартных курса CMF или CAF , и/или антиэстрогенотерапию продолжительностью от 2 до 5 лет. При поражении подмышечных лимфатических узлов или при центрально-медиальной локализации первичной опухоли облучали надключичную и парастернальную зоны на стороне поражения до СОД 44-50 Гр за 22-25 ежедневных фракций. Облучение зон регионарного кровотока после первичной мастэктомии при поражении более трех аксиллярных лимфатических узлов дополняли облучением передней грудной стенки.  

 

Результаты  исследования

        Результаты  исследования оценены в соответствии с критериями RESICT с использованием современных клинико-рентгено-сонографических методов. У всех  46 (100%) больных зафиксирована стабилизация заболевания.

       Эффективность проводимого лечения оценивалась по степени терапевтического патоморфоза опухоли.  У 4 больных  (8,7%) зафиксирован патоморфоз 3-4ст., из них полная патоморфологическая регрессия опухоли (патоморфоз 4 ст.) наблюдалась у  1 пациентки (2,2%).  Терапевтический патоморфоз 1-2ст. зарегистрирован у 21 (45,7%) пациентки.

       При первичном обследовании    нарушения иммунной системы были зафиксированы у 5 больных с местнораспространенной стадией заболевания,  и выражались в снижении показателей СD3+CD4+ Т-лимфоцитов, NK-лимфоцитов, активированных Т-лимфоцитов. После проведения иммунотерапии ВБН у 85%  (39) больных, в том числе и у пяти больных с исходно сниженными показателями иммунного статуса, отмечено повышение уровня CD3+CD8+ Т-лимфоцитов с  31,8±4,6% до 42,2±6,9%, у  39 % (18) больных – CD19+  В-лимфоцитов с 12,4±5,0  до 17,1±4,6%.    

Проведение неоадъювантной терапии ВБН осуществлялось в амбулаторном режиме и не влияло на качество и привычный образ жизни больных. Наиболее часто наблюдались следующие токсические реакциии: гипертермия 1-2ст., которая возникала через 4-6 часов после введения ВБН и купировалась приемом жаропонижающих средств (аспирин, парацетамол), озноб и локальная кожная реакция в виде папулы с ободком гиперемии в месте введения препарата. При этом отмечено, что степень гипертермии напрямую зависела от повышения показателей иммунного статуса и являлась критерием эффективности проводимого лечения. Применение ВБН удовлетворительно переносилось больными, не сопровождалось такими побочными эффектами как тошнота, рвота, алопеция, которые наиболее часто возникают при проведении неоадъювантной химиотерапии и негативно влияют на психическое состояние и качество жизни больных. Кроме того, при проведении терапии ВБН не наблюдалось таких серьезных осложнений как угнетение кроветворения, кардио-, гепато- и нефротоксичность,  что часто встречается при использовании цитостатиков и требует немедленного прекращения лечения. Следует отметить и экономические преимущества данного метода: использование ВБН в неоадъювантной терапии не требовало госпитализации больных, сокращало продолжительность предоперационного лечения с 5-6 недель (что соответствует 2 курсам химиотерапии) до 2-4 недель и обладало значительно более низкой себестоимостью засчет уменьшения необходимости в дополнительных методах функциональной и лабораторной диагностики, а также приемлемой цены препарата ВБН.

На следующем этапе комплексного лечения всем 46 больным выполнены операции:  28 больным - мастэктомия по Маддену, 17 больным – радикальная резекция в сочетании с различными видами пластики и подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией и одномоментной алломаммопластикой. В послеоперационном периоде осложнений, связанных с применением ВБН зафиксировано не было. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после выполнения органосохраняющих операций составила 9,6±2,1 дня, после мастэктомии 14,8±3,6 дня. У больных после органосохраняющих операций отмечена относительно большая физическая активность с первых суток послеоперационного периода, меньшая продолжительность лимфореи и потребность в  применении анальгетических препаратов, что позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре и затраты на проводимое лечение.

        Ретроспективный анализ факторов рецидивирования опухоли (согласно клиническим рекомендациям  конференции в Сан-Галене (2007г.)),  при котором учитывали возраст, менструальный статус больных, размер первичной опухоли, количество вторичноизмененных лимфатических узлов, гистологический тип рака и степень его злокачественности, экспрессию рецепторов стероидных гормонов и онкобелка her-2/neu, выявил высокий риск прогрессирования заболевания у 34,8%  (16) больных, средний - у 60,8% (28)  и у 4,3% (2) -  низкий риск.

         После завершения комплексного лечения все больные находились под динамическим наблюдением: каждые 3 месяца выполнялось УЗИ органов брюшной полости, регионарных лимфоузлов и послеоперационного рубца; раз в полгода - маммография, рентгенография органов грудной клетки и УЗИ органов малого таза; ежегодно – остеосцинтиграфия.

        За 3-летний период наблюдения выявлен 1 случай прогрессирования заболевания (2,2%)  в виде появления метастатических очагов в легких у больной 58 лет с IIа (T2N0M0) стадией РМЖ высокой степени злокачественности, с положительным рецепторным статусом и отсутствием амплификации онкобелка her-2/neu. Безрецидивный период составил 15 мес. Анализ вышеуказанных факторов прогноза выявил средний риск прогрессирования заболевания. Таким образом, в группе больных с применением ВБН в монорежиме  3-летняя безрецидивная выживаемость составила 97,8%, общая выживаемость – 100%.

Выводы

       Анализ предварительных результатов исследования позволяет сделать вывод о возможности применения ВБН в неоадъювантной терапии РМЖ  как  перспективного и безопасного метода, не вызывающего серьезных побочных эффектов и не влияющего на качество и привычный образ жизни больных.  ВБН обладает доказанным иммуностимулирующим и противоопухолевым действием, что проявляется в повышении показателей гуморального и клеточного иммунитета у 85% больных и наличием признаков терапевтического патоморфоза у 54,4%. Неоадъювантная терапия ВБН создает условия для выполнения органосохраняющих операций на молочной железе с хорошим косметическим эффектом, что способствует повышению качества жизни больных, не влияет на течение послеоперационного периода и частоту развития послеоперационных осложнений. Применение данного метода выявило также ряд экономических преимуществ в сравнении с неоадъювантной химиотерапией, а именно: сокращение сроков до операции с 5-6 недель (что соответствует 2 курсам химиотерапии) до 2-4 недель,  более низкую себестоимость лечения засчет уменьшения дополнительных методов функциональной и лабораторной диагностики, а также приемлемой цены препарата ВБН. Совокупность всех преимуществ  позволяет судить о целесообразности применения данного метода в клинической практике.  Анализ предварительных результатов исследования ВБН в неоадъювантной терапии РМЖ за 3-летний период наблюдения создает предпосылки для дальнейшего изучения влияния метода на выживаемость больных.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. М., 2009.- С. 6.

2. Кешелава В.В., Добровольская Н.Ю., Чазова Н.Л. и др. Неоадъювантная терапия рака молочной железы с применением онколитического вируса болезни Ньюкасла // Вопросы онкологии. – 2009. – №4. – С. 433-435.

3. Моисеенко В.М. Естественная история роста рака молочной железы. Практическая онкология: Избранные лекции// Под ред. Тюляндин С.А. и Моисеенко В.М. М.- 2004.- С.22-23.

4. Подольская М.В. Органосохраняющее хирургическое лечение рака молочной железы с  применением онколитического вируса болезни Ньюкасла: Дис. канд. мед. наук. – М., 2009.

5. Харченко В.П., Хмелевский Е.В., Чхиквадзе В.Д. и др. Особенности развития и факторы риска постмастэктомических местно-регионарных рецидивов рака молочной железы // Вестник Российской ассоциации радиологов. – 2009. - №1. - С. 88-93.

6. Davidson N., Morrow M. Sometimes a great nation: An assessment of neoadjuvant systemic therapy for breast cancer // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97. – P. 159 – 161.

7. Hehr T., Classen J. et al. Postmastectomy radiotherapy of the chest wall. Comparison of electron-rotation technique and common tangential photon fields // Strahlenther Onkol. – 2004. – Vol. 80 - № 10. – P. 629-636. 

8. Matthew J.C. Neoadjuvant therapy for breast cancer // ASCO Proc. – 2008. – P. 55-57.         

9. Rastogi P., Anderson S., Bear H.D. et al. Preoperative chemotherapy: update of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) B18 and B-27 // J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26. – P. 778-785.

10. Shirrmacher V., Bai L., Umansky V. et al. Newcastle disease virus activates macrofages for anti-tumor activity // Int. J. Oncol. – 2000. – Vol. – P. 363-373.

11. Zorn U., Dallmann I., Grosse J. et al. Induction of cytokines and cytotoxicity against tumor cells by Newcastle disease virus // Cancer Biother. – 1994. Vol. 9. – P. 225-235.