Бухмин А.В., Россихин В.В., Мегера В.В.,
Мысько С.Я., Шусь А.В.
Харьковской медицинской академии
последипломного образования
Крипторхизм — распространенная аномалия положения яичка (встречающаяся с частотой 0,1%-1%), требующая обязательной хирургической коррекции в детском возрасте. Однако, многие аспекты данной проблемы остаются спорными. Дискуссионным является вопрос о выборе метода операции (в частности, орхиофиксации). До сих пор нет единого подхода к плану обследования детей с данным пороком, что может вести к ошибкам диагностики и позднему выявлению сопутствующих заболеваний.
Существует около 250 способов операции при
крипторхизме, однако в последние годы прослеживается принцип минимальной
травматизации тканей и применения щадящих методов вмешательства. Расширяется
спектр дополнительных инструментальных исследований пациентов с данной
патологией. В последней отечественной монографии, посвященной крипторхизму
(1995 г.), А.П.Ерохин и С.И.Воложин сообщают о проведении УЗИ яичек у 10
мальчиков до операции и отмечают особую ценность метода у маленьких детей с
избыточной подкожно-жировой клетчаткой. Об УЗИ-осмотре после операции не
говорится. Те же авторы указывают на возможность сочетания агенезии яичка с
патологией почек. Сообщается, что при выполнении внутривенной урографии
обнаружены аномалии мочевыделительной системы у 10,97% детей с крипторхизмом.
Данные о роли УЗИ в связи с этой проблемой отсутствуют (Н.В.Козулина, И.В.Шабалин,
2003).
В клинике детской урологии ХМАПО на базе ХОКНУЦ г.
Харькова в 2007-2008 гг. прооперировано 79 детей с крипторхизмом. У 34
мальчиков (43%) выявлена патология слева, у 40 (51%) — справа, у 5 (6%) — с
обеих сторон. Была проведена 81 операция. При этом в 12 случаях выявлена
атрофия яичка (10 слева и 2 справа). В 69 случаях выполнена орхиопексия. У
детей в возрасте 1-3 года произведено 33 операции (41% от общего количества
хирургических вмешательств), в 4-6 лет — 20 (25%), в 7-9 лет 15 (19%), в 10-14
лет — 13 (15%). Операции проводились по способу щадящей орхиофиксации,
разработанному в клинике и являющемуся модификацией метода Bevаn. При этом
перед началом орхиофиксации яичко вывихивалось из собственной влагалищной
оболочки и под визуальным контролем проводилась лигатура через нижнюю связку
придатка яичка, чем исключалось повреждение белочной оболочки. Нить проводили
через влагалищную оболочку, которой вновь укрывалось яичко. Концы лигатуры
выводили на кожу дна мошонки и завязывали на марлевом шарике, фиксируя яичко.
Этот шов удалялся на 7 сутки.
Изучены отдаленные результаты у 20 детей,
оперированных по данной методике. Мы проводили оценку по клиническим критериям:
размер, положение, консистенция яичка. Хорошие результаты выявлены у 12
мальчиков (60%), удовлетворительные у 6 (30%), неудовлетворительные у 2 (10%).
В качестве дополнительного метода обследования детей с
крипторхизмом применялось ультразвуковое исследование (УЗИ) яичек, проведенное
у 42 пациентов на аппарате "ALOKA" SSD-630 с помощью датчика ASU-32
WL-7,5, получая 3 размера (длину, ширину, толщину), а также объем железы,
вычисляемый по формуле эллипсоида.
Выполнено УЗИ яичек до операции у 12 человек (у 1
ребенка с 2-сторонним крипторхизмом). У 9 детей яички пальпировались в паховой
области, у 3 мальчиков — не определялись. Два из трех непальпируемых яичек
обнаружены в паховом канале с помощью УЗИ. Железы были резко гипоплазированы.
Оба ребенка — в возрасте 2-х лет, с выраженным подкожно жировым слоем.
После операции проведена эхолокация яичек у 30
мальчиков в возрасте от 2 до 15 лет. Срок после лечения составлял от 8 месяцев
до 4 лет (в среднем 2 года). Два ребенка оперированы по поводу 2-стороннего
крипторхизма и у двоих детей выявлена аплазия одного яичка. 26 человек
осмотрены после односторонней орхиопексии. При этом у всех на УЗИ обнаружено
уменьшение размеров низведенного яичка в сравнении с контрлатеральным, у 9
детей поставлен диагноз — гипоплазия (т.е. уменьшение всех трех размеров
железы) и у 2 мальчиков выявлена гипоплазия в сочетании с нарушением структуры
(увеличение эхогенности ткани). Таким образом, из 26 пациентов у 11 (42,3%)
обнаружена УЗИ патология. Важно отметить, что у 5 детей выявлена гипоплазия
яичка при клинически хорошем результате. Патологии контрлатерального яичка не
найдено.
Проанализирована зависимость частоты гипоплазии от
формы крипторхизма. Обнаружено, что реже всего она встречается при паховой
эктопии (в 25% случаев), чаще — при паховой ретенции (45%) и наиболее часто —
после повторных операций по поводу рецидива крипторхизма (50%).
УЗИ до и после операции (у одного ребенка) выполнено в
4 случаях. При этом отмечено увеличение опущенного яичка в сравнении с данными
до лечения, однако сохранялось отставание от размеров здорового.
Учитывая возможность сочетания агенезии яичка с
аномалией мочевыделительной системы, у 43 детей с крипторхизмом выполнено УЗИ
почек. У 10 из них (23%) обнаружены: полное и неполное удвоение верхних мочевых
путей, пиелоэктазия, нефроптоз, увеличение размеров почек и признаки
нефропатии. При этом у 70% пациентов с неопущенным яичком патология почек
выявлена с одноименной стороны, у 20% — с противоположной, у 10% — с обеих
сторон. Из 33 мальчиков с нормальными данными УЗИ почек у троих диагностирована
гипоспадия. Таким образом, из 43 детей с крипторхизмом 13 человек имеют
сопутствующую патологию верхних и нижних мочевых путей.
1. В детской урологической практике следует применять
щадящие методы орхиофиксации, например, способ Bevan в описанной модификации.
2. В протоколе диагностики, оценки непосредственных и
отдалённых результатов следует широко применять метод УЗИ (который является
неинвазивным, что особенно важно в педиатрии), т.к. он позволяет уточнить
диагноз и объективно оценить результат лечения.
3. План обследования детей с крипторхизмом должен
обязательно включать УЗИ почек для своевременного выявления сопутствующих
аномалий.