Медицина/7. Клиническая медицина

Антонян И.М., Щукин Д.В., Россихин В.В.,

Мегера В.В., Шусь А.В, Мысько С.Я., Бухмин А.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования

ПРОСПЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МУЛЬТИФОКАЛЬНОСТИ ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА

Мультифокальность опухоли представляет собой один из ее морфологических параметров и характеризуется одновременным присутствием в органе более одного очага непластического процесса того же гистологического типа. Эти сателлитные новообразования могут представлять собой интраорганные метастазы или являться следствием развития множественных первичных закладок опухолей, имеющих различное клональное происхождение.

Изучение мультифокальности ПКР ведется уже более 20 лет. Тем не менее, больших исследований, посвященных данному вопросу немного, а их результаты весьма противоречивы. Мы провели проспективное изучение частоты мультифокальности почечно-клеточного рака и ее влияния на прогрессию заболевания. В работе также исследовались корреляции между клинико-морфологическими параметрами опухолей и мультифокальностью.

В исследование были включены 218 пациентов, которым проводилась радикальная нефрэктомия по поводу почечно-клеточного рака. Все препараты после нефрэктомии декапсулировались и осматривались для выявления возможной мультифокальности. Затем производился секционный разрез почки, и выполнялись последовательные срезы препарата в поперечном направлении с интервалом 5 мм. Плоскость каждого среза исследовалась макроскопически. При обнаружении участков, подозрительных на сателлитные опухоли их изучали микроскопически. Клиническая и патологическая стадия устанавливалась в соответствии с критериями TNM 2002. Прицельно изучалось расстояние от основной опухоли до сателлитной, а также глубина расположения сателлитной опухоли. Градация опухолей оценивалась по Fuhrman.

Всем пациентам до операции выполнялась рутинная или спиральная КТ либо МРТ, а также ультразвуковое исследование. В течение первого года после операции больным проводилась ультрасонография с интервалом 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем 1 раз в 6 месяцев на протяжении всего периода наблюдения. Компьютерная томография выполнялась через 12 и 24 месяца после вмешательства, в дальнейшем осуществлялась по необходимости. Рентгенография органов грудной клетки повторялась один раз в год. Рецидив фиксировали в случае обнаружения нового отдаленного очага или очага в ложе удаленной почки. Выживаемость рассматривали как временной интервал между нефрэктомией и смертью от рака (канцерспецифическая выживаемость), или между нефрэктомией и появлением рецидива (свободная от болезни выживаемость).

Среди 218 изученных препаратов сателлитные опухолевые образования были выявлены в 16 случаях (7,3%). В 3 наблюдениях (1,4%) дополнительные очаги были представлены почечной ангиомиолипомой, в 5 (2,3%) – аденомой почки и лишь в 8 (3,7%) – почечно-клеточным раком.

Возраст 8 пациентов с мультифокальностью ПКР варьировал от 48 до 69 лет (в среднем 57 лет). Средний размер первичной опухоли составлял 9,1 см (от 4 до 16 см). В 4 случаях (50,0%) имело место субтотальное поражение почки. Новообразование размерами 4 см выявлено только у одного пациента (12,5%), в остальных 7 (87,5%) наблюдениях основные опухолевые очаги превышали 5,0 см в диаметре. Стадия опухоли более Т2 имела место у 62,5%. Локальноограниченные образования без региональных или отдаленных метастазов были зафиксированы у 25% больных. Микроваскулярная инвазия опухоли обнаружена в 5 наблюдениях (62,5%), в 2 (25%) из них новообразования распространялись в нижнюю полую вену до уровня ее ретропеченочного отдела. Четыре основные опухоли (50%) характеризовались градацией G2, 2(25%) - G3, 2(25%) – G1. Преобладающей гистологической формой опухоли являлся зернисто-светлоклеточный рак (75%), в остальных 2 наблюдениях зафиксирован светлоклеточный рак. У одного больного имела место кистозная форма почечно-клеточного рака.

Совпадение гистологической структуры первичной опухоли и сателлитных узлов имело место в 7 из 8 наблюдений (87,5%). Количество дополнительных очагов варьировало от 1 до 4 (всего их выявлено 16 у 8 больных). Сателлитные очаги располагались на расстоянии от 0,5 до 6,8 см (в среднем 1,9 см) от основной опухоли. В четырех наблюдениях (50%) это расстояние не превышало 1 см. Рассматривая размеры дополнительных опухолей, необходимо подчеркнуть, что их средний диаметр составлял 2,2 см (от 0,4 до 3,5 см), а 5 из 16 (31,3%) очагов не превышали 5 мм. Только 2 из 16 (12,5%) сателлитных новообразований были локализованы внутри паренхимы, в остальных 14 наблюдениях они визуализировались на поверхности почки. На дооперационном этапе мультифокальность обнаружена в 4 из 8 (50%) случаев с помощью методов визуальной диагностики.

Наиболее высокая частота мультифокальности наблюдалась в группе пациентов с внутривенозным распространением опухоли 9,5% (2 из 21 пациента).

В группе, где сателлитными очагами оказались почечные аденомы, преобладали исключительно мужчины, средний размер основных опухолей составлял 7,3 см (от 6,0 до 8,8 см), 80% новообразований являлись локально-ограниченными (Т2 и менее), а отдаленных или региональных метастазов выявлено не было. Тем не менее, уровень микроскопической венозной инвазии был таким же, как и в группе мультифокального почечно-клеточного рака (60%).

Из 8 пациентов с мультифокальностью ПКР умерло 2 больных, имевших метастазы до операции (через 8 и 9 месяцев). Остальные 6 пациентов живы в среднем 39,8 месяца (от 12 до 56 месяцев), при этом у 1 из них выявлены отдаленные метастазы. При исключении из анализа больных с метастазами, выявленными до операции, общая и канцерспецифицеская 1- и 3-летняя выживаемость в группе мультифокального ПКР составляла 100%. 3-летняя безрецидивная выживаемость не превышала 83,3%. Учитывая небольшое количество наблюдений, сравнительной оценки с выживаемостью группы унифокального рака мы не проводили.

В нашей работе отмечено преобладание у мультифокальных новообразований таких факторов, как высокая стадия, большие размеры опухоли, наличие метастазов и васкулярной инвазии на микроскопическом уровне. Обращает на себя внимание, что 25% мультифокальных раков сопровождались проникновением в просвет почечной или нижней полой вены по сравнению с 10,2% унифокальных новообразований. Размеры мультицентричных опухолей были достоверно выше в группе мультифокальности. Только 1 из 8 первичных очагов был менее 4 см в диаметре.

В недавних исследованиях указывается на отсутствие негативного влияния мультифокальности на уровень прогрессии заболевания и отдаленную выживаемость пациентов. При исключении из анализа больных с метастазами, 1- и 3-летняя канцерспецифическая выживаемость наших пациентов в группе мультифокального ПКР составляла 100%. 3-летняя безрецидивная выживаемость не превышала 83,3%. Не смотря на небольшое количество наблюдений, мы считаем, что эти результаты подтверждают вышеописанную тенденцию.

Мультифокальность ПКР представляет собой весьма редкий феномен, частота обнаружения которого зависит от размеров и стадии опухоли, а также от метастатического статуса и микроскопической венозной инвазии. Наличие сателлитных очагов не влияет на отдаленные онкологические результаты радикальной нефрэктомии.