Эффективность применения аторвастатина у больных  сердечно-сосудистой патологией (обзор литературы).

7. Клиническая медицина

Эффективность применения аторвастатина у больных сердечно-сосудистой патологией (обзор литературы).

К.В.Вовк, О.В.Сокруто, О.А.Власенко

Харьковский национальный университет им. В.Н.Каразина

медицинский факультет

К наиболее изученным статинам в клинической практике относится аторвастатин, являющийся на сегодняшний день самым распространенным препаратом этой группы.

Аторвавтатин обладает высокой гиполипидемической активностью, т.к. существенно снижает уровень общего холестерина и триглицеридов. По действию на ХС ЛПНП аторвастатин уступает в эффективности только розувастатину.

По современным представлениям ингибиторы ГМГ–КоА–редуктазы (cтатины) являются неотъемлемым компонентом в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Гиперхолестеринемия относится к общеизвестным факторам риска развития ИБС, а также заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Однако традиционная взаимосвязь между высоким уровнем холестерина и повышением заболеваемости и смертности не обнаруживается у пожилых пациентов с тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями.

Исходя из общеизвестных рандомизированных исследованиях изучалось эффективность использования аторваститина по сравнению с другими статинами на широком спектре пациентов.

В REVERSAL были включены пациенты с клиническими проявлениями коронарной болезни сердца (КБС), у которых проводилась сравнительная оценка эффективности приема аторвастатина ( доза 80 мг/сутки) по сравнению с правастатином. За 1,5 года уровень наиболее показательного из холестеринов (в плане атерогенеза), а именно ХСЛНП в группе получавших аторвастатин снизился до 2 ммоль/л (р<0,0001) по сравнению с группой, принимавших правастатин ХС ЛПНП снизился только до 2,8 ммоль/л. Данное исследование позволило с достоверной уверенностью подтвердить эффективность влияния аторвастатина в максимальной дозе на снижение уровня ХС ЛНП, замедление прогрессирования атеросклеротических изменений коронарных артерий.

TNT (Treating to New Targets) стало первым крупным исследованием, сравнивавшим эффективность двух стратегий («агрессивной» и «обычной») в лечении хронической ишемической болезни сердца (ИБС). Среди 15 464 больных с исходным ХС ЛПНП 130-250 мг/дл, получавших в течение 2 месяцев аторвастатин 10 мг/сут, в фазу двойного слепого исследования был отобран 10 001 пациент с уровнем ХС ЛПНП ниже 130 мг/дл. Из них половина (n = 5006) продолжала лечение аторвастатином 10 мг/сут, второй половине (n = 4995) был назначен аторвастатин 80 мг/сут. Средняя продолжительность наблюдения составила 4,9 года. Первичным критерием эффективности лечения был композитный критерий, включавший развитие первого из перечисленных событий - смерти вследствие ИБС, спонтанного (не связанного с реваскуляризацией) ИМ, остановки кровообращения с проведением успешной реанимации, а также фатального и нефатального мозгового инсульта.

В целом результаты TNT подтвердили концепцию «чем ниже, тем лучше» в отношении снижения ХС ЛПНП у больных ИБС. К концу наблюдения средний уровень ХС ЛПНП у пациентов, получавших «обычную» дозу аторвастатина, составил 101 мг/дл; среди больных, получавших аторвастатин 80 мг/сут - 77 мг/дл. При этом риск развития первичной - «конечной точки» оказался на 22 % меньшим в случаях более выраженного снижения ХС ЛПНП. В пользу «агрессивной» тактики лечения было зарегистрировано статистически значимое снижение риска нефатальных ИМ, а также всех случаев мозгового инсульта. Отмечались тенденции к снижению риска смертей вследствие ИБС, остановки кровообращения. В то же время следует обратить внимание, что показатели смертности от всех причин в двух группах больных были практически идентичными. Анализ структуры смертности показал ее перераспределение в двух группах больных ИБС. Среди лиц, получавших аторвастатин 80 мг/сут, при относительном снижении риска смерти вследствие сердечно-сосудистых причин имел место относительный рост смертей вследствие других причин. Среди больных, получавших аторвастатин 10 мг/сут, в структуре смертности отмечались противоположные тенденции. Применение большой дозы аторвастатина сопровождалось ростом лекарственных поражений печени: повышение уровня АсАТ/АлАТ выше 3 норм отмечалось у 0,2 % больных, получавших аторвастатин 10 мг/сут, и у 1,2 % пациентов, получавших его в дозе 80 мг/сут (р < 0,001).

Таким образом терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сутки у больных с риском развития острых коронарных событий обеспечила значимое клиническое преимущество по сравнению с лечением аторвастатином в дозе 10 мг/сут.

Хорошо известно, что распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно увеличивается с возрастом. Вместе с тем доказано, что статины весьма эффективны у пожилых пациентов. Подобное явление «перевернутой» эпидемиологии ХСН отмечается не только для холестерина, но и для таких показателей, как индекс массы тела и диастолическое АД. Следует отметить, что вышеуказанные исследования по изучению роли холестерина в прогнозе ХСН являются обсервационными и не обладают значительной доказательной ценностью.

Все вышеперечисленное не исключает того, что холестерин и при ХСН является проатерогенным фактором. Необходимо проведение дальнейших исследований для уточнения роли холестерина в патогенезе ХСН (маркер или причина/следствие). До завершения специально спланированных рандомизированных клинических исследований статинов у больных ХСН вопрос об их назначении остается открытым. Несмотря на благотворную взаимосвязь гиперхолестеринемии и клинического состояния больных ХСН, в настоящее время превалирует точка зрения, согласно которой назначение статинов таким пациентам оправдано и не приводит к отрицательному результату.

В проспективном исследовании японских ученых оценивалась эффективность длительной терапии аторвастатином в дозе 10 мг у 38 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Терапия аторвастатином в течение трех лет привела к достоверному росту ФВ ЛЖ с 33,2±7,4% до 39,1±12,1% (p=0,01) наряду с уменьшением линейных размеров ЛЖ, а также достоверным уменьшением МПП. В контрольной группе отмечалась обратная динамика. Улучшение клинико–функционального состояния сопровождалось существенно меньшей частотой смертности и повторных госпитализаций в группе аторвастатина (16%) по сравнению с контрольной группой (42%).

Анализируя вышеизложенное, очевидно, что аторвастатин является препаратом, способным достоверно снизить уровень ХС ЛПНП при минимальных побочных эффектах, включенным в схему коррекции уже имеющейся патологии ССЗ и профилактику атеросклероза.

Список литературы.

1. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Москва 2004.

2. Grundy S.M.; Cleeman J.I.; Merz C. et al., for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program, Endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute, American College of Cardiology Foundation, and American Heart Association. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. NCEP Report. Circulation 2004; 110: 227-239.

3. Грацианский Н.А.. Уроки церивастатина и результаты исследования "Защита Сердца". Консилиум 2002, стр. 139-143.

4. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Schoenhagen P., et al., REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071-1080.

5. Schwartz G.G., Olsson A.G., Ezekowitz M.D., et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1711-1718.

6. Cannon C.P., Braunwald E., McCabe C.H., et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495-504.

7. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005–2016.

8. La Rosa J., Grundy S.M., Waters D.D., et al., for the Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425-1434.

9. O'Riordan M. Treating to New Targets: A new era in the treatment of established coronary heart disease. www.theheart.org. Mar 8, 2005.

10. Colhoun H.M., Betteridge D.J., Durrington P.N., et al., on behalf of the CARDS investigators*. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicenter randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004; 364: 685-696.

11. Pasternak R.C., Smith S.C., Jr, Bairey-Merz C.N., Grundy S.M., Cleeman J.I., Lenfant C.; American College of Cardiology; American Heart Association; National Heart, Lung and Blood Institute. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002; 106:1024–1028.